By the end of this chapter, you should be able to:
بنهاية هذا الفصل، ستكون قادرًا على أن:
بعد سنوات من العمل، أدركت أن أخطر لحظة ليست حين يحدث خطأ “كبير”… بل حين نظن أن “كل شيء بخير لأن لا شيء حدث”.
في بعض الأيام يكون قسم العمليات مزدحمًا، والطاقم مرهقًا، والحالات متلاحقة.
هناك يصبح الأمان “مهددًا” ليس بسبب نقص العلم، بل بسبب ضغط النظام.
كنت أعود للبيت وأفكر: هل نجونا اليوم لأننا ممتازون… أم لأننا كنا محظوظين؟
ومن هنا بدأ إيماني الحقيقي بأن الجودة ليست ورقًا… بل طريقة حياة للقسم.
Quality management in anesthesia is the disciplined way a department proves (to itself first) that it consistently delivers safe, effective, respectful, and reliable care—even when the OR is busy, staffing is strained, or the case mix becomes complex.
إدارة الجودة في التخدير Quality Management (QM) هي الطريقة المنضبطة التي يثبت بها القسم—لنفسه أولًا—أنه يقدم رعاية:
…حتى عندما يكون ضغط العمل عاليًا، أو التغطية قليلة، أو تنوّع الحالات معقدًا.
It is not a “paper exercise,” and it is not a once-a-year accreditation requirement. It is the operational backbone that turns professional values into measurable performance.
ليست إدارة الجودة “تمرينًا ورقيًا”، وليست شرطًا موسميًا مرتبطًا بزيارة اعتماد. إنها العمود الفقري التشغيلي الذي يحوّل قيمنا المهنية إلى أداء يمكن قياسه وتحسينه.
Perioperative care is a chain of interdependent micro-systems:
الرعاية حول الجراحة Perioperative care ليست محطة واحدة؛ إنها سلسلة من “أنظمة صغيرة” مترابطة:
A single weak link can negate excellence elsewhere. That is why the modern view of quality treats performance as a system property, not a personality trait.
حلقة واحدة ضعيفة قد تُسقط تميزًا في حلقات أخرى. لذلك يُنظر للجودة الحديثة بوصفها خاصية للنظام وليست “صفة شخصية” لطبيب ماهر.
A useful starting definition / تعريف عملي مفيد:
Healthcare quality is commonly framed around three core areas:
الجودة في الرعاية الصحية تُفهم غالبًا عبر ثلاثة محاور أساسية:
In anesthesia, that triad maps directly onto what patients care about most:
وفي التخدير، هذه الثلاثية هي بالضبط ما يسأل عنه المريض—حتى لو لم ينطقها بهذه الكلمات:
Historically, many hospitals emphasized “quality assurance” (QA): reviewing morbidity/mortality, checking whether thresholds were met, and identifying “errors” after the fact. This approach is often reactive, retrospective, and perceived as punitive.
تاريخيًا، كان ضمان الجودة Quality Assurance (QA) يعني: مراجعة المراضة والوفيات Morbidity & Mortality (M&M)، فحص تجاوز العتبات، ثم البحث عن “أخطاء” بعد وقوعها. غالبًا يكون هذا النهج تفاعليًا Reactive واسترجاعيًا Retrospective وقد يُشعر الفريق أنه“عقابي Punitive”.
Quality management (QM) is broader and more mature:
أما إدارة الجودة Quality Management (QM) فهي أوسع وأكثر نضجًا:
A safe anesthesia department does not depend on one “star clinician.” It depends on:
قسم تخدير آمن لا يعتمد على “نجم واحد”. يعتمد على:
في بداياتي كنت أظن أن “الجودة” تعني أن العملية انتهت دون مشكلة.
ثم رأيت مريضًا يخرج بلا مضاعفات… لكنه خرج بخوف شديد لأنه لم يفهم شيئًا، ولم يطمئنه أحد.
ورأيت مريضًا آخر تلقى أفضل تخدير… لكن تأخر دخوله بسبب سلسلة تأخيرات أنهكته.
هنا تعلمت أن الجودة ليست بابًا واحدًا… بل بيتًا كاملًا.
Quality has multiple dimensions. A classic and practical approach is to use six domains of healthcare quality:
للجودة أبعاد متعددة. نهج عملي كلاسيكي يستخدم ستة مجالات لجودة الرعاية الصحية، تُختصر أحيانًا بـ STEEEP:
Below, each domain is translated into anesthesia-specific practice.
وفيما يلي ترجمة كل مجال إلى تخدير عملي.
Safety means the absence of preventable harm during care.
السلامة تعني غياب الأذى القابل للمنع Preventable harm أثناء تقديم الرعاية.
In anesthesia, “preventable harm” often lives in patterns:
في التخدير، “الأذى القابل للمنع” غالبًا يظهر كـأنماط تتكرر:
Safety is not “no incidents.” It is rapid learning and redesign so the same hazards do not keep reappearing.
والسلامة ليست “عدم وجود حوادث”. السلامة هي تعلم سريع + إعادة تصميم حتى لا يعود نفس الخطر ليطرق الباب.
Effectiveness means delivering the right anesthesia strategy for the patient and procedure, using best evidence and guidelines, and avoiding under-treatment or over-treatment.
الفعالية تعني أن نقدم استراتيجية التخدير الصحيحة للمريض والإجراء، وفق أفضل الأدلة والإرشادات، دون إفراط أو تفريط.
Examples / أمثلة عملية:
Timeliness is not just “OR efficiency.” It is reduction of delays that increase risk or suffering:
الوقتية ليست “كفاءة تشغيل غرفة العمليات” فقط. هي تقليل التأخيرات التي تزيد الخطر أو المعاناة:
Efficiency means reducing steps that do not add clinical value:
الكفاءة تعني تقليل الخطوات التي لا تضيف قيمة سريرية:
Equity means anesthesia outcomes should not vary by non-clinical factors such as language, socioeconomic status, disability, or geography.
الإنصاف يعني ألا تختلف نتائج التخدير بسبب اللغة أو الحالة الاجتماعية أو الإعاقة أو الموقع الجغرافي.
In practice / أمثلة تطبيقية:
Patient-centered anesthesia includes:
يشمل ذلك:
شهدت أقسامًا “مثالية على الورق”: سياسات كاملة، ملفات مرتبة، توقيعات لا تنتهي.
لكن عندما تأتي لحظة الحقيقة—أزمة مجرى هواء أو خطأ دوائي—تكتشف أن الورق لم يغيّر السلوك.
وفي المقابل رأيت فريقًا أقل “زينة” في الملفات، لكنه يتعلم يوميًا ويغلق حلقات التحسين.
هنا فهمت أن الالتزام وحده لا يصنع جودة… بل يخلق حدًا أدنى فقط.
Standards (policies, guidelines, accreditation requirements) are essential because they define minimum acceptable practice. However, compliance alone does not guarantee good outcomes.
المعايير Standards (المعايير) مثل السياسات والإرشادات ومتطلبات الاعتماد ضرورية لأنها تحدد الحد الأدنى المقبول للممارسة. لكن الالتزام Compliance وحده لا يضمن نتائج جيدة.
A department can be “compliant” on paper while performance is weak in reality if:
قد يكون القسم “ملتزمًا” ورقيًا بينما الأداء ضعيف عمليًا إذا:
The opposite error is to focus only on “hard outcomes” without understanding system drivers.
الخطأ العكسي: التركيز فقط على “النتائج الصلبة” دون فهم محركات النظام.
Serious outcomes can be rare; if you wait for rare catastrophes to learn, you learn too slowly.
قد تكون النتائج الخطيرة نادرة؛ وإن انتظرت الكوارث لتتعلم، ستتعلم ببطء قاتل.
Good QM balances:
إدارة الجودة القوية توازن بين:
عندما كنت أراجع حادثة “هبوط ضغط متكرر”، كنت أسأل نفسي: هل هذا خطأ قرار؟ أم نقص أداة؟
ثم اكتشفت أننا لا نملك معيارًا موحدًا لتركيز محاليل بعض مقبضات الأوعية، وأن المضخات مختلفة بين الغرف.
أي أن المشكلة ليست “الحدث” فقط، بل البنية التي سمحت له أن يتكرر.
حين فهمت نموذج دونابيديان Donabedian model، صار عقلي يقرأ الحوادث كـخريطة: بنية ← عملية ← نتيجة.
وهذا غيّر طريقتي في القيادة.
Avedis Donabedian argued that quality cannot be measured by outcomes alone; it must include the structure where care occurs and the processes used to deliver care. This remains the prevailing framework for assessing healthcare quality.
طرح Avedis Donabedian (أفيديس دونابيديان) أن جودة الرعاية لا تُقاس بالنتائج وحدها، بل يجب أن تشمل البنية Structure التي تحدث فيها الرعاية والعمليات Process التي تُقدّم بها. وما يزال هذا الإطار الأكثر استخدامًا في تقييم الجودة.
البنية
ماذا تملك؟
What do you have?
الأجهزة والمعدات
التغطية والإشراف
التدريب والكفاءات
البروتوكولات المكتوبة
البنية التحتية
العملية
ماذا تفعل؟
What do you do?
فحص الجهاز
ملصقات الأدوية
قوائم التحقق
توقيت المضاد الحيوي
توثيق التقييم
النتيجة
ماذا حدث؟
What happened?
نقص أكسجة
هبوط ضغط
دخول عناية
ألم غير مضبوط
رضا المريض
المعادلة الأساسية:
البنية الجيدة + العملية الصحيحة = النتيجة الآمنة
Good Structure + Right Process = Safe Outcome
Structure is the “infrastructure” of perioperative care—equipment, staffing levels, training, and system resources.
البنية هي “البنية التحتية” للرعاية: أجهزة، تغطية، تدريب، موارد.
Anesthesia structure measures include:
أمثلة بنيوية في التخدير:
Step 1: Examine Structure
ما الذي وجدناه؟
المشاكل البنيوية:
ما نحتاجه:
Step 2: Review Process
كيف كنا نعمل فعلياً؟
العمليات المعطلة:
التحسينات المطلوبة:
Step 3: Measure Outcome
المؤشرات القابلة للقياس:
12%
معدل هبوط ضغط
(قبل التحسين)
3%
معدل هبوط ضغط
(بعد التحسين)
75%
تقليل نسبي
في الأحداث
0
حوادث خطيرة
بعد 6 أشهر
المشكلة لم تكن "الحدث" فقط، بل البنية والعملية التي سمحت له بالتكرار.
حين أصلحنا البنية (توحيد التركيزات والمضخات)
و العملية (تحقق مزدوج + مراقبة مستمرة)،
تحسنت النتيجة تلقائياً.
Process measures capture whether critical steps occur correctly and on time. Many national initiatives focus here because processes are actionable.
تلتقط ما إذا كانت الخطوات الحرجة تحدث “صحيحًا وفي الوقت”. العديد من المبادرات الوطنية تركز هنا لأن العمليات قابلة للتنفيذ Actionable.
Examples in anesthesia:
أمثلة:
Outcomes reflect results of care, ideally risk-adjusted when possible.
النتائج تعكس مخرجات الرعاية، ويفضل ضبطها بالمخاطر Risk-adjusted عند الإمكان.
Anesthesia outcomes can include:
نتائج ممكنة في التخدير:
A practical anesthesia approach is to define a core list, then customize it to local case mix and priorities.
نهج عملي: ضع قائمة “نواة” ثم خصصها لمزيج حالاتك المحلي وأولوياتك.
| البعد Dimension |
البنية Structure |
العملية Process |
النتيجة Outcome |
|---|---|---|---|
| السؤال الأساسي Core Question |
ماذا تملك؟ What do you have? |
ماذا تفعل؟ What do you do? |
ماذا حدث؟ What happened? |
| التعريف Definition |
البنية التحتية والموارد المتاحة Infrastructure & available resources |
الخطوات التي تُنفّذ فعلياً Steps actually performed |
المخرجات والنتائج Outputs & results |
| أمثلة Examples |
|
|
|
| سهولة القياس Ease of Measurement |
⭐⭐⭐
سهل جداً Very Easy |
⭐⭐
متوسط Moderate |
⭐
صعب Difficult |
| الوقت للتأثير Time to Impact |
أسابيع - أشهر Weeks - Months |
أيام - أسابيع Days - Weeks |
فوري - أيام Immediate - Days |
| مستوى التحكم Control Level |
عالٍ
High Control |
عالٍ
High Control |
متوسط
Moderate Control |
القاعدة الذهبية:
ابدأ بقياس البنية (سهل)،
ثم العملية (متوسط)،
ثم النتيجة (صعب لكن الأهم).
Start with Structure (easy), then Process (moderate), then Outcome (hard but most important).
Mistake 1: Measures without denominators.
الخطأ 1: مؤشرات بلا مقامات Denominators
Counts alone mislead. Good programs convert data into rates (events divided by opportunities) to allow comparisons over time and across settings.
الأعداد وحدها مضللة. الأفضل تحويل البيانات إلى معدلات Rates (حدث ÷ فرص حدوث) لمقارنة الزمن والأماكن.
Mistake 2: Measures without a decision.
الخطأ 2: مؤشرات بلا قرار
Every metric should answer: “If this worsens, what will we do next week?”
كل مؤشر يجب أن يجيب: “إذا ساء هذا… ماذا سنفعل الأسبوع القادم؟”
في مرحلة ما، كنا جميعًا نقول: “الجودة مسؤوليتنا كلنا.”
لكن الحقيقة العملية كانت: لا أحد يملك الوقت، ولا أحد يملك القرار.
تتكرر الملاحظة نفسها في الاجتماعات ثم تذوب.
عندما عيّنا مسؤولًا واضحًا للجودة ووقتًا محميًا، تحولت الأفكار إلى أفعال.
عندها فهمت أن “الجودة تموت في العمومية… وتعيش في التحديد.”
Quality management fails when it is “everyone’s responsibility but no one’s job.”
تفشل إدارة الجودة عندما تكون “مسؤولية الجميع” لكنها “ليست وظيفة أحد”.
A workable structure assigns explicit roles and creates a routine cadence of review and action.
الهيكل القابل للتطبيق يوزع أدوارًا صريحة ويخلق إيقاع مراجعة واتخاذ قرار.
A practical model described in anesthesia quality management literature is a designated QM officer who becomes the departmental contact point for safety and quality concerns and the primary representative to the facility QM program.
نموذج عملي شائع: تعيين مسؤول للجودة في قسم التخدير يكون نقطة اتصال للقضايا ويمثل القسم أمام برنامج الجودة بالمستشفى.
The role includes:
تشمل مهمته:
A single individual cannot run quality. A recommended next step is formation of a departmental QM committee to:
لا يستطيع فرد واحد إدارة الجودة وحده. الخطوة المنطقية: لجنة جودة للقسم تحدد المؤشرات، تطلق مراجعات مركزة، وتنجز المراجعة الأولى للأحداث الضارة والحوادث الجسيمة.
Committee composition should reflect the whole anesthesia team (consultants, juniors, nurse anesthetists/assistants where applicable, nurses, trainees) so that the committee sees reality, not only leadership perspectives.
ويجب أن تعكس اللجنة “واقع الفريق” لا منظور القيادة وحدها: استشاريون، أطباء أصغر، تمريض، مساعدين/فنيين، متدربين… لأن الجودة تُرى من الأرض.
An anesthesia QM program can be thought of as:
يمكن تصور برنامج جودة التخدير كالتالي:
Both are needed; each alone is insufficient.
كل واحدة وحدها لا تكفي.
Not every incident deserves a full committee review. A practical approach is triage:
ليس كل حادث يحتاج لجنة كاملة. الفرز العملي:
Sentinel events often require mandatory reporting and a formal RCA with rapid response.
الحوادث الجسيمة Sentinel events قد تتطلب تبليغًا إلزاميًا وRCA رسميًا بسرعة.
مرة عرض أحدهم “لوحة مؤشرات” فيها خمسون رقمًا.
شعرتُ أنها مثل شاشة مراقبة مليئة بالإنذارات: كثيرة… فلا نرى المهم.
تعلمت أن اللوحة الجيدة تشبه البوصلة: قليلة، واضحة، تقود لقرار.
إذا احتجت أن تشرح اللوحة عشر دقائق قبل أن تناقش الأداء… فهي ليست لوحة.
اللوحة يجب أن تُشغل العقل نحو التحسين، لا نحو التبرير.
A “dashboard” is not a spreadsheet of dozens of numbers. It is a small set of measures that:
الـDashboard لوحة مؤشرات ليست جدولًا ضخمًا. بل مجموعة صغيرة من مؤشرات:
Bad Dashboard
المشاكل:
النتيجة:
الفريق يتجاهلها أو يتهكم عليها!
Team ignores or mocks it!
Good Dashboard
المميزات:
النتيجة:
الفريق يثق بها ويتخذ قرارات!
Team trusts and acts on it!
القاعدة الذهبية للوحة المؤشرات:
"إذا احتجت 10 دقائق لشرحها... فهي ليست لوحة!"
If it takes 10 minutes to explain... it's NOT a dashboard!
Use 3 layers: / استخدم 3 طبقات:
مؤشرات الضرر الأساسية / Core Harm Metrics
Airway rescue events (rate/anesthetic)
Severe hypoxemia episodes
Medication errors causing harm
Unplanned ICU admission
الراحة والرضا / Comfort & Satisfaction
Pain >7/10 (rate)
PONV requiring treatment
Patient complaints (count + themes)
مؤشرات العملية / Process Measures
Machine check completion (time-stamped)
Correct labeling compliance
Handoff quality checklist (PACU/ICU)
الحد الأدنى القابل للتطبيق:
8-12 مؤشر مُوزّع على 3 طبقات
Minimum Viable Set: 8-12 metrics across 3 layers
لا تضيف مؤشراً إلا إذا كنت مستعداً للتصرف بناءً عليه!
Don't add a metric unless you're ready to act on it!
Every metric must have a one-page definition:
كل مؤشر يجب أن يملك تعريفًا في صفحة واحدة:
This is how you prevent debate during meetings and focus discussion on improvement.
بهذا تمنع الجدل في الاجتماعات وتوجه النقاش للتحسين.
Severe Hypoxemia Events
المؤشر: نوبات نقص الأكسجة الشديد في غرفة العمليات
الغاية: رصد فترات SpO₂ < 90% لمدة > 60 ثانية كإشارة إنذار مبكر لفشل الأكسجة. هذا المؤشر يساعد على اكتشاف مشاكل إدارة مجرى الهواء قبل تطورها لأذية دماغية.
Purpose: Track SpO₂ < 90% for > 60 seconds as an early warning of oxygenation failure.
البسط (Numerator):
عدد الحالات التي حدث فيها SpO₂ < 90% لمدة ≥ 60 ثانية متواصلة خلال فترة التخدير
المقام (Denominator):
إجمالي حالات التخدير العام في نفس الفترة (باستثناء الحالات المستبعدة أدناه)
يُدخل (Include):
يُستبعد (Exclude):
المصدر الأساسي: استعلام تلقائي من نظام AIMS/EHR يبحث عن SpO₂ < 90% لمدة ≥ 60 ثانية
المصدر الاحتياطي: مراجعة يدوية للحالات المُبلغ عنها في نظام الإبلاغ عن الحوادث
المقام: سجلات الفوترة (Billing logs) لحساب إجمالي حالات التخدير
Primary source: Automated AIMS/EHR query for SpO₂ < 90% ≥ 60s
النوع: منحنى زمني (Run Chart) يعرض المعدل الشهري
الصيغة: (عدد حالات نقص الأكسجة ÷ إجمالي حالات التخدير العام) × 1000
الوحدة: حالات لكل 1000 تخدير عام
Format: Run chart showing monthly rate per 1000 general anesthetics
مثال: معدل شهري (أخضر = طبيعي، أحمر = فوق العتبة)
العتبة:
إذا تجاوز المعدل 15 حالة/1000 تخدير لمدة شهرين متتاليين
↓ الإجراء الواجب:
1️⃣ مراجعة فورية للحالات الخمس الأخيرة
2️⃣ تحليل الأسباب الجذرية (RCA مصغر)
3️⃣ بدء دورة PDSA لتحسين بروتوكول مجرى الهواء
4️⃣ إعادة القياس بعد 3 أشهر
المالك / Owner:
رئيس قسم التخدير
التحديث / Update:
شهري
آخر مراجعة / Last Review:
يناير 2026
"إذا لم تستطع تعريف المؤشر في صفحة واحدة..."
"...فلن يستطيع فريقك تطبيقه على أرض الواقع!"
If you can't define it in one page... your team won't implement it!
تعلمت متأخرًا أن “أخطر كذبة” في الجودة هي رقم بلا مقام.
أحيانًا نقول: “زادت المضاعفات”، ثم نكتشف أن عدد الحالات تضاعف.
وأحيانًا نقول: “قلّت الأخطاء”، ثم نكتشف أن الناس توقفت عن الإبلاغ.
لذلك صرت أبدأ دائمًا بسؤالين: كم عدد الفرص؟ ومن أين جاءت البيانات؟
الجودة تبدأ من عدالة القياس قبل عدالة الحكم.
Effective measurement starts by identifying what data you already have. A recommended approach is to inventory existing digital data and build from there.
القياس الفعال يبدأ بجرد ما لديك من بيانات رقمية وبناء النظام من هناك.
Examples of high-yield sources:
مصادر عالية القيمة:
القاعدة الذهبية:
"ابدأ بالمقام (Denominator) أولاً!"
Start with the denominator first!
رقم بلا مقام = كذبة خطيرة | A number without denominator = dangerous lie
OR Case Logs & Billing Data
Physiologic Data (Objective)
PACU Documentation
Incident Reporting System
Risk Management & Patient Complaints
الحكمة من التجربة:
"أفضل مصدر بيانات هو الذي لا يتطلب جهداً إضافياً"
Best data source is the one that requires no extra effort
ابدأ بما هو متاح ثم طوّر النظام تدريجياً | Start with what's available, then improve
Self-reported outcome capture forms can be useful, but they require a mature safety culture and may be ignored or “gamed” if introduced too early.
نماذج الإبلاغ الذاتي قد تفيد، لكنها تحتاج ثقافة ناضجة وقد تُهمَل أو تُستغل إن قُدمت مبكرًا.
Over time, the best systems derive outcomes from objective electronic data (e.g., vital-sign deviations, vasopressor use) rather than subjective reporting.
مع الزمن، أفضل الأنظمة تستخرج النتائج من بيانات إلكترونية موضوعية (انحرافات العلامات الحيوية، استخدام مقبضات الأوعية…) بدل الاعتماد على التقارير الذاتية فقط.
أكثر ما يقتل الجودة اجتماع طويل ينتهي بلا قرار.
كنت أخرج من بعض الاجتماعات وأنا أشعر أننا “تكلمنا كثيرًا” ولم نغيّر شيئًا.
ثم تعلمت أن الاجتماع الجيد يشبه الإنعاش: وقت محدد، أدوار، قرارات، وتوثيق.
والأهم: أن يرى الفريق أثر الاجتماع على الأرض.
إذا لم يروا تغييرًا… سيموت الحماس ويصعد التهكم.
A strong QM meeting is:
اجتماع QM القوي يكون:
Dashboard Review
Event Triage
منخفض
متابعة روتينية، لا حاجة لمراجعة فورية
متوسط
جدولة لمراجعة الشهر القادم
عالي
مراجعة عميقة فورية (الخطوة 3)
Deep Case Review
Improvement Work Updates
مشاريع PDSA:
مشاريع Lean/Six Sigma:
Decisions & Assignments
من؟
المسؤول الواحد المحدد
ماذا؟
الإجراء المحدد والواضح
متى؟
الموعد النهائي الواقعي
وقت محدود
+
أدوار واضحة
+
قرارات موثقة
=
تغيير ملموس على الأرض!
Real change on the ground!
أخطر ما يقتل الجودة:
"اجتماع طويل... ينتهي بلا قرار... ولا يرى الفريق تغييراً!"
Long meeting... no decision... no visible change!
إذا لم يروا التغيير ← سيموت الحماس ويصعد التهكم
If staff do not see visible changes, reporting declines and cynicism rises. The committee’s credibility depends on closing loops:
إذا لم ير الفريق تغييرًا، ينخفض الإبلاغ وترتفع السخرية. مصداقية اللجنة تعتمد على “إغلاق الحلقة”: