CHAPTER 6 — Continuous Improvement Methodologies

Chapter aims (what you will be able to do after this chapter)

أهداف الفصل (ما الذي ستكون قادرًا على فعله بعد هذا الفصل)

6.1 What CQI means in real anesthesia work

6.1 ماذا يعني CQI في عمل التخدير الحقيقي

Continuous Quality Improvement (CQI) treats healthcare as a set of processes inside a system, and improvement as systematic “fine-tuning” of those processes—not motivational speeches.

التحسين المستمر للجودة Continuous Quality Improvement (CQI) ينظر للرعاية الصحية على أنها عمليات Processes داخل نظام System، وأن التحسين هو “ضبط دقيق” ومنهجي لهذه العمليات—وليس خطابات حماسية ولا لومًا بعد وقوع الضرر.

CQI is distinguished by an explicit focus on meeting patient needs and sustaining quality over time as expectations and environments change.

يمتاز CQI بتركيز صريح على تلبية احتياجات المرضى والحفاظ على جودة ثابتة مع تغير التوقعات والبيئات.

In anesthesia, those needs are immediate and concrete:

وفي التخدير، احتياجات المريض ليست نظرية؛ إنها فورية وملموسة:

• Safety during loss of protective reflexes / السلامة أثناء فقدان المنعكسات الواقية Loss of protective reflexes
• Reliable comfort and pain control / راحة وألم مضبوطان بشكل موثوق Reliable comfort & pain control
• Respectful communication / تواصل واحترام Respectful communication
• Rapid rescue when physiology destabilizes / إنقاذ سريع عندما تتدهور الفيزيولوجيا Rapid rescue when physiology destabilizes

6.1.1 Why clinicians often struggle with CQI

6.1.1 لماذا يواجه الأطباء صعوبة مع CQI

Many physicians are not trained in improvement science tools such as Statistical Process Control (SPC) charts or rapid tests of change using PDSA cycles.

كثير من الأطباء لم يتدربوا رسميًا على أدوات علم التحسين مثل مخططات ضبط العملية إحصائيًا Statistical Process Control (SPC) أو اختبارات التغيير السريعة عبر PDSA.

CQI succeeds when departments make it practical: small projects, clear measures, short cycles, and visible benefits.

ينجح CQI عندما نحوله إلى شيء “قابل للعيش”: مشاريع صغيرة، مقاييس واضحة، دورات قصيرة، وفوائد مرئية.

6.2 Selecting the right method for the problem (a simple decision guide)

6.2 اختيار الطريقة المناسبة للمشكلة (دليل قرار بسيط)

No single method is best for everything. Choosing well saves months of wasted effort.

لا توجد طريقة واحدة تصلح لكل شيء. حسن الاختيار يوفر شهورًا من الجهد المهدور.

6.2.1 A practical method-selection rule

6.2.1 قاعدة عملية لاختيار المنهج

• Use Model for Improvement / PDSA when you need fast learning, rapid testing, and local adaptation (common in bedside workflows).
  استخدم Model for Improvement / PDSA عندما تحتاج تعلمًا سريعًا واختبارًا سريعًا وتكييفًا محليًا (وهذا شائع في سير العمل عند السرير).
• Use Lean when waste, flow, handoffs, and operational design are the main issues (delays, searching, duplication).
  استخدم Lean (لين) عندما تكون المشكلة الأساسية “هدرًا/تدفقًا/تسليمات/تصميم تشغيل” (تأخيرات، بحث، تكرار، ازدحام).
• Use Six Sigma (DMAIC) when variation/defects are central and you need deeper measurement and analysis to reduce error rates.
  استخدم Six Sigma (ستة سيغما) — DMAIC عندما يكون التباين والعيوب هما جوهر المشكلة، وتحتاج قياسًا وتحليلًا أعمق لتقليل معدل الخطأ.

BOX 6.1 — “Which tool should we use?” (quick decision tree)

صندوق 6.1 — “أي أداة نستخدم؟” (شجرة قرار سريعة)

6.3 The Model for Improvement: the most usable CQI framework for anesthesia

6.3 نموذج التحسين (Model for Improvement): الإطار الأكثر قابلية للاستخدام في التخدير

The Model for Improvement is practical because it begins with three questions and then uses PDSA to test changes.

نموذج التحسين Model for Improvement عملي لأنه يبدأ بـثلاثة أسئلة ثم يستخدم PDSA لاختبار التغيير.

6.3.1 The three questions (the “aim–measure–change” core)

6.3.1 الأسئلة الثلاثة (جوهر: هدف–قياس–تغيير)

1. What are we trying to accomplish? / ماذا نحاول أن ننجز؟ ← Aim (الهدف)
2. How will we know a change is an improvement? / كيف سنعرف أن التغيير هو تحسن؟ ← Measure (القياس)
3. What changes can we make that will result in improvement? / ما التغييرات التي يمكن أن تُحدث تحسنًا؟ ← Change ideas (أفكار التغيير)

A good aim is specific and time-bound (how much improvement, by when, and where).

الهدف الجيد يكون محددًا ومرتبطًا بزمن: “كم تحسن؟ متى؟ وأين؟”

6.3.2 Measures: outcome, process, balance

6.3.2 القياسات: نتيجة/عملية/توازن

Improvement projects should use three measure types:

أي مشروع تحسين يجب أن يوازن بين ثلاثة أنواع:

• Outcome measures (the result you care about) / مقاييس النتائج Outcome measures: ما الذي يهمنا كمحصلة؟
• Process measures (whether key steps happened) / مقاييس العملية Process measures: هل نفذنا الخطوات التي تقود للنتيجة؟
• Balance measures (unintended consequences) / مقاييس التوازن Balance measures: هل خلقنا آثارًا جانبية غير مقصودة؟

6.4 PDSA cycles: step-by-step, anesthesia-ready

6.4 دورات PDSA: خطوة بخطوة، جاهزة للتخدير

Improvement teams translate ideas into actions using PDSA: plan a test, predict results, implement, study the data, and use findings to design the next test.

فرق التحسين تُحوّل الأفكار إلى أفعال عبر PDSA: خطّط، نفّذ، ادرس، اعمل.

6.4.1 Step 1 — PLAN (define the test precisely)

6.4.1 الخطوة 1 — PLAN (الخطة: عرّف الاختبار بدقة)

Plan should answer:

الخطة يجب أن تجيب:

• What change will we test? / ما التغيير الذي سنختبره؟
• Who will do it, when, and where? / من سينفذه؟ متى؟ وأين؟
• What do we predict will happen? / ما الذي نتوقع حدوثه؟ Prediction (توقع)
• What data will we collect (minimal but sufficient)? / ما البيانات التي سنجمعها (قليلة لكنها كافية)؟

6.4.2 Step 2 — DO (run a small test)

6.4.2 الخطوة 2 — DO (نفّذ اختبارًا صغيرًا)

Start small. Test in:

ابدأ صغيرًا. اختبر في:

• One OR / غرفة عمليات واحدة
• One shift / وردية واحدة
• One high-risk case type / نوع حالة عالية الخطورة

…then expand only after success.

…ثم توسع فقط بعد نجاح واضح.

6.4.3 Step 3 — STUDY (compare results to predictions)

6.4.3 الخطوة 3 — STUDY (ادرس: قارن النتائج بالتوقعات)

Study means:

الدراسة تعني:

• Compare actual vs expected / مقارنة الفعلي بالمُتوقع
• Identify what surprised you / تحديد ما الذي فاجأك
• Decide whether the signal is real or random noise / هل الإشارة حقيقية أم ضجيج عشوائي؟

6.4.4 Step 4 — ACT (adapt, adopt, or abandon)

6.4.4 الخطوة 4 — ACT (اعمل: عدّل/اعتمد/اترك)

• Adapt (modify and re-test) / عدّل Adapt وأعد الاختبار
• Adopt (standardize and spread) / اعتمد Adopt وعمّم وقيّس
• Abandon (if ineffective, choose a better change idea) / اترك Abandon الفكرة إن لم تنجح

BOX 6.2 — A complete PDSA template

صندوق 6.2 — قالب PDSA كامل

6.4.5 مثال عملي: تحسين عربة الأدوية باستخدام دورة PDSA

Practical Example: Improving Medication Cart Using PDSA Cycle

6.5 Lean: improving safety by improving flow (and removing waste)

6.5 لين (Lean): تحسين السلامة بتحسين التدفق وإزالة الهدر

Lean defines waste as any resource spent on anything other than creating value for the customer (the patient) and targets it for elimination. As waste is eliminated, quality improves and production time and costs are reduced.

يعرّف Lean (لين/الرشاقة) الهدر Waste بأنه أي مورد يُصرف على شيء لا يخلق قيمة للمريض، ويستهدفه للإزالة. ومع إزالة الهدر تتحسن الجودة ويتقلص الزمن والتكلفة.

6.5.1 Value in anesthesia (define it correctly)

6.5.1 القيمة في التخدير (عرّفها بشكل صحيح)

From a patient perspective, “value” includes:

من منظور المريض، “القيمة” تشمل:

• Safe loss and return of consciousness / فقدان وعودة الوعي بأمان
• Controlled pain and nausea / ألم وغثيان مضبوطين
• No avoidable complications / لا مضاعفات يمكن تجنبها
• Respectful experience / تجربة محترمة
• Timely recovery / تعافٍ في الوقت المناسب

6.6 Six Sigma and DMAIC: when variation and defects are the main enemy

6.6 ستة سيغما وDMAIC: عندما يكون التباين والعيوب هو العدو الحقيقي

Six Sigma is a data-driven approach focused on reducing variation and defect rate, often described as aiming for 3.4 defects per million opportunities (as a standard concept).

Six Sigma (ستة سيغما) منهج قائم على البيانات لتقليل التباين Variation ومعدل العيوب Defect rate، ويُذكر أحيانًا بهدف 3.4 عيب لكل مليون فرصة (كمفهوم معياري).

The DMAIC method consists of five steps.

منهج DMAIC يتكون من خمس خطوات.

6.6.1 DMAIC step-by-step (anesthesia translation)

6.6.1 DMAIC خطوة بخطوة (ترجمة تخديرية)

1. Define / عرّف:
   Outline the process, stakeholders, needs, capabilities, and objectives.
   حدد العملية، الأطراف، الاحتياجات، القدرات، والهدف.
   Anesthesia example / مثال:
   “Reduce infusion pump programming errors for vasoactive drugs in NORA by 50% in 6 months.”
   “تقليل أخطاء برمجة مضخات مقبضات الأوعية Vasopressor pump programming errors في NORA بنسبة 50% خلال 6 أشهر.”
2. Measure / قِس:
   Quantify defects and gather data.
   حدد العيوب واجمع بيانات.
   Define “defect” clearly: wrong concentration, wrong rate, wrong drug, missing double-check.
   عرّف “العيب Defect” بدقة: تركيز خاطئ، معدل خاطئ، دواء خاطئ، غياب التحقق المزدوج Double-check.
3. Analyze / حلّل:
   Use Pareto analysis, flow diagrams, fishbone diagrams, and other tools to identify drivers.
   استخدم باريتو Pareto، مخططات تدفق، مخطط عظمة السمكة Fishbone… لتحديد المحركات Drivers.
4. Improve / حسّن:
   Define and test changes aimed at reducing defects.
   صمم واختبر تغييرات تقلل العيوب.
5. Control / اضبط:
   Monitor the new process to ensure performance is maintained.
   راقب العملية الجديدة لضمان ثبات الأداء.

BOX 6.3 — What Six Sigma looks like in anesthesia (practical examples)

صندوق 6.3 — كيف تبدو Six Sigma في التخدير (أمثلة عملية)

6.7 Putting methods together: a realistic improvement pipeline for an anesthesia department

6.7 دمج الطرق: “مسارات” تحسين واقعية لقسم تخدير

A strong department runs multiple improvement “lanes” at once:

القسم القوي يدير عدة “مسارات تحسين” معًا:

1. Rapid PDSA lane (weeks): small tests for day-to-day workflow problems.
   مسار PDSA السريع (أسابيع): اختبارات صغيرة لمشاكل العمل اليومية.
2. Lean lane (1–3 months): flow and waste projects (setup, turnover, PACU delays).
   مسار Lean (1–3 أشهر): مشاريع تدفق وهدر (التحضير، turnover، تأخيرات الإفاقة).
3. Six Sigma lane (3–6 months): high-impact defect/variation problems needing deeper analysis.
   مسار Six Sigma (3–6 أشهر): مشاكل تباين/عيوب عالية الأثر High-impact.

6.7.1 A critical discipline: baseline first

6.7.1 انضباط حاسم: ابدأ بخط الأساس Baseline

Before you “import” a method, determine what processes already exist locally and how they actually work. Then adapt the method to the setting, not the setting to the method.

قبل أن تستورد منهجًا، افهم ما هي العمليات الموجودة فعليًا وكيف تعمل. ثم كيفّف المنهج للمكان، لا المكان للمنهج.

6.8 Sustaining improvement (the part most projects fail)

6.8 استدامة التحسن (الجزء الذي يفشل فيه أغلب المشاريع)

Most improvement dies after initial enthusiasm because no one builds the “control” system. Sustainment requires:

يموت التحسين بعد الحماس الأول لأن أحدًا لم يبنِ نظام “الضبط Control”. الاستدامة Sustainment تحتاج:

• Clear ownership: who maintains it / ملكية واضحة Ownership: من يحافظ على المعيار؟
• Audit method: how you detect drift / تدقيق Audit: كيف نكتشف الانحراف؟
• Feedback cadence: monthly dashboard review / إيقاع تغذية راجعة Feedback cadence: مراجعة شهرية للوحة
• Training for new staff / تدريب للمنضمين الجدد
• Easy access to the standard: visuals, checklists, standard work / سهولة الوصول للمعيار: لوحات، قوائم، عمل معياري Standard work

6.8.1 Reporting quality improvement properly

6.8.1 توثيق مشاريع التحسين بشكل صحيح

When improvement projects are written or presented, standardized reporting frameworks (e.g., SQUIRE — Standards for QUality Improvement Reporting Excellence) help make projects interpretable and comparable.

عند كتابة/عرض مشاريع التحسين، تساعد أطر مثل SQUIRE (Standards for QUality Improvement Reporting Excellence — معايير كتابة تقارير التحسين) على جعل المشاريع قابلة للفهم والمقارنة.

6.9 End-of-chapter tools (simple and usable)

6.9 أدوات نهاية الفصل (بسيطة وقابلة للاستخدام)

6.10 Chapter summary (carry-forward points)

6.10 خلاصة الفصل (نقاط تحملها للفصل التالي)