CHAPTER 3 — Human Factors and Ergonomics in Anesthesia Practice

مشهد افتتاحي — عندما يمتلئ العقل

Opening Scene — When the Mind Fills Up

عدتُ بنظري إلى يدي. كانت المحقنة لا تزال هناك. لكن للحظة — لثانية واحدة فقط — لم أكن متأكداً: هل هذه Fentanyl، أم Rocuronium؟ هل وضعت الملصق، أم لا؟

توقفتُ. تنفّستُ. نظرتُ مرة أخرى. كان Fentanyl، وكان الملصق في مكانه. لم يحدث خطأ. لكن اللحظة نفسها — لحظة التردد — كانت كافية لتُذكّرني بحقيقة قاسية تعلّمتها عبر أكثر من عقدين في هذه المهنة:

هذا ليس خطأً شخصياً. هذا تصميم سيئ يُصادف قدرات بشرية محدودة. وهذا الفصل — هذا الفصل بالذات — يشرح لماذا تحدث مثل هذه اللحظات، وكيف نُعيد تصميم الأنظمة لكي لا تحدث أبداً.

Chapter aims (what you will be able to do after this chapter)

أهداف الفصل — ما الذي ستستطيع فعله بعد أن تنتهي من هذا الفصل

Key terms (quick definitions)

مصطلحات أساسية — تعريفات سريعة

قبل أن نبدأ، دعني أُعرّف المصطلحات الأساسية التي سنستخدمها طوال هذا الفصل. هذه ليست تعريفات أكاديمية جافة — بل تعريفات بُنيت من سنوات من العمل في غرف العمليات، ومن أخطاء رأيتها، ومن حلول جرّبتها:

• Human Factors (HF) — العوامل البشرية:
  هو علم يدرس كيف يتفاعل الإنسان مع المهام، والتقنية، والفريق، والبيئة — وكيف نُصمّم الأنظمة لتكون أكثر أماناً. ليس هذا علماً نظرياً. هذا علم يُطبّق كل يوم: عندما تُقرر أين تضع المحاقن، وكيف ترتب الخطوط، وكيف تضبط الإنذارات.
• Ergonomics — الإرجونوميكس / هندسة بيئة العمل:
  تطبيق العوامل البشرية على البيئة الفيزيائية: التوزيع المكاني، مدى الوصول، وضوح الرؤية، الأدوات. كل مرة تمدّ يدك لتأخذ شيئاً، أو تلتفت لترى شاشة، أو تنحني لتصل إلى خط وريدي — هذا إرجونوميكس. وإذا كان التصميم سيئاً، فأنت تدفع الثمن: وقتاً، وجهداً، وأحياناً — أخطاء.
• Cognitive load — الحمل الذهني / المعرفي:
  مقدار "العمل العقلي" المطلوب في لحظة معينة. كلما زاد، ارتفع احتمال الخطأ. تخيّل أنك تحاول حلّ مسألة رياضية بينما أربعة أشخاص يتكلمون معك في نفس الوقت — هذا هو الحمل الزائد. وهذا بالضبط ما يحدث في غرفة عمليات مزدحمة بالمهام والمقاطعات.
• Alarm fatigue — إجهاد الإنذارات / تبلّد الإنذارات:
  انخفاض الاستجابة للإنذارات بسبب كثرتها وقلة جدواها، مما يؤدي لتأخر الاستجابة أو إسكات الإنذارات. عندما تسمع الصفير مئة مرة في الساعة، ومعظمها كاذب، يبدأ دماغك "يُطفئ" الاستجابة. وهذا خطير — لأن الإنذار الحقيقي رقم 101 قد يضيع في الضجيج.
• Usability — قابلية الاستخدام:
  مدى دعم الجهاز للاستخدام الصحيح في ظروف العمل الواقعية. الوظيفة (Functionality) لا تساوي الأمان إن كانت الواجهة مربكة أو غير واضحة. جهاز قد يكون "متطوراً" من الناحية التقنية، لكن إذا كان من الصعب استخدامه تحت الضغط، فهو خطر، وليس أداة سلامة.

3.1 Why human factors is a “core safety skill” in anesthesia

3.1 لماذا العوامل البشرية مهارة سلامة “أساسية” في التخدير

في حالات كثيرة، لا تكون المشكلة في الدواء أو الجرعة أو المعرفة — بل في اللحظة التي سبقت الدواء بدقيقة. لحظة مقاطعة. لحظة بحث عن قطعة مفقودة. لحظة قراءة رقم على شاشة بعيدة. لحظة إنذار لا يتوقف. أحياناً أنظر بعد الحدث — بعد خطأ أو شبه خطأ — فأرى أن الخطأ كان متوقعاً لو أننا رأينا البيئة كما هي: بيئة تُعادي الكمال البشري.

ومن هنا بدأتُ أتعامل مع التخدير كمنظومة متكاملة: إنسان + مهمة + جهاز + فريق + مكان. لا يمكنك أن تُحسّن واحداً فقط وتتوقع السلامة. يجب أن تُحسّن التفاعل بينهم جميعاً.

يُقدّم التخدير — في معظم الأوقات — في ظروف تُعادي الأداء البشري المثالي. هناك ضغط وقت: الجرّاح ينتظر، والجدول مزدحم. هناك انتقالات فيزيولوجية سريعة: من اليقظة إلى اللاوعي في ثوانٍ، من التنفس التلقائي إلى التنفس الآلي، من ضغط طبيعي إلى هبوط حاد. هناك أجهزة متعددة: مراقبة، مضخات، منفّسة، شاشات، أنابيب، خطوط. هناك طلبات متنافسة: الجرّاح يريد شيئاً، الممرضة تسأل عن شيء، المنسّق يُرسل رسالة، والمريض التالي ينتظر. وهناك مقاطعات — مقاطعات متكررة، من كل اتجاه.

هذا — هذا بالضبط — هو ما تقدّمه العوامل البشرية (Human Factors). إنها تنظر للسلامة ليس كخاصية في الفرد وحده، بل كخاصية في النظام الاجتماعي-التقني (Sociotechnical system) بأكمله: الناس + المهام + الأدوات + البيئة + التنظيم.

وفي التخدير، أغلب الإخفاقات التي رأيتها عبر السنين لم تكن فشل معرفة — بل فشل أداء تحت الحمل: انتباه يتشتت، ذاكرة تُقاطع، تنسيق فريق يتأخر، أو جهاز لا "يشرح نفسه" في لحظة ضغط.

3.1.1 A useful model: performance is shaped by conditions

3.1.1 نموذج مفيد: الأداء يتشكّل بالظروف

رأيتُ الطبيب نفسه — نفس الشخص بالضبط — يؤدي بأداءٍ مذهل في صباحٍ هادئ، واضح الذهن، بعد ليلة نوم جيدة، في غرفة عمليات مرتبة، مع فريق يعرفه جيداً. ثم رأيته في مساءٍ آخر — منهك، بعد اثنتي عشرة ساعة عمل متواصل، في غرفة جديدة، مع جهاز مختلف، وفريق لا يعرفه، وثلاث مقاطعات في عشر دقائق — ويرتبك.

هذا لا يعني أنه "تغيّر" أو "صار أقل كفاءة" كطبيب. بل يعني شيئاً أبسط وأعمق: الظروف تغيّرت. نوم أقل، مقاطعات أكثر، ضوضاء أعلى، جهاز غير مألوف، فريق جديد.

قدرة الطبيب — أو الممرضة، أو أي مُقدّم رعاية — حقيقية. لكنها متغيرة تبعاً للظروف. وفي محيط الجراحة والتخدير، عوامل تشكيل الأداء (Performance Shaping Factors - PSFs) تشمل:

• الإرهاق: كم ساعة نام؟ كم ساعة عمل متواصلة؟
• عبء العمل: كم حالة؟ كم قرار في الساعة؟
• التشتيت والمقاطعات: كم مرة قُطع تفكيره في عمل حرج؟
• قابلية استخدام الأجهزة: هل الجهاز واضح، أم يحتاج تفكيراً إضافياً؟
• كثرة الإنذارات: كم إنذار كاذب سمع اليوم؟
• الضوضاء والإضاءة: هل يستطيع أن يرى ويسمع بوضوح؟
• النقص البشري: هل هناك مساعدة كافية، أم هو وحده؟
• ثقافة القسم: هل يمكنه أن يقول "أنا متعب" دون خوف من الحكم؟
• ضغط الإنتاج: هل هناك ضغط لـ"الإسراع" على حساب التحقق؟

3.1.2 The safety goal in human factors terms

3.1.2 هدف السلامة بلغة العوامل البشرية

عندما أرى نظاماً جيداً — نظام عمل مُصمّم بذكاء — أشعر أنه "يحرس" المريض معي. الملصقات واضحة، لا التباس. الترتيب ثابت، لا أضيع وقتاً في البحث. الإنذارات معقولة، ليست ضجيجاً. أدوات الإنقاذ في مكان لا يحتاج تفكيراً — أمدّ يدي فأجدها.

وحين أرى نظاماً ضعيفاً — فوضوياً، غير موحّد، مليء بالمقاطعات والضوضاء — أشعر أنني أحرس المريض وحدي ضد الفوضى.

الهدف ليس بطولة الفرد. الهدف هو قوة المنظومة.

العوامل البشرية تهدف لبناء أنظمة تفعل ثلاثة أشياء:

1. Prevent predictable errors — تمنع الأخطاء المتوقعة:
   معظم الأخطاء ليست "مفاجأة". إنها متوقعة إذا نظرت للتصميم. محقنتان متشابهتان موضوعتان جنباً إلى جنب؟ سيحدث خلط. إنذار يصفّر خمسين مرة في الساعة معظمها كاذب؟ سيُتجاهل. خط غير مُلصّق؟ سيُخلط. النظام الجيد يمنع هذه الأخطاء فيزيائياً أو تصميمياً — لا يعتمد على "كن حذراً".
2. Detect deviations early — تكشف الانحراف مبكراً:
   حتى في أفضل نظام، ستحدث انحرافات صغيرة. النظام الجيد لا ينتظر حتى يصبح الانحراف كارثة. بل يكشفه مبكراً: تحقق مزدوج، إنذار ذكي، تذكير في الوقت المناسب، زميل ينتبه.
3. Support rapid recovery — تدعم استرداداً سريعاً عندما تفشل الوقاية:
   لن تمنع كل خطأ. لكن يمكنك أن تجعل الاسترداد سريعاً. أدوات إنقاذ في متناول اليد. بروتوكول واضح. فريق مُدرّب. قيادة حاسمة. هذا يُحوّل "خطأ صغير" من كارثة إلى حدث يمكن إدارته.

هذا التحول — من "لوم بعد الحدث" إلى "تصميم قبل الحدث" — هو جوهر العوامل البشرية.

3.2 Human performance basics for anesthesia: attention, memory, and stress

3.2 أساسيات الأداء البشري في التخدير: الانتباه، الذاكرة، والضغط

أحياناً أتذكر لحظة بسيطة حدثت قبل سنوات. كنت أنوي إعادة قياس الضغط بعد إعطاء بلعة دواء — نية واضحة، خطة محددة. ثم رنّ الهاتف. ثم ناداني الجرّاح. ثم صفّر جهاز المراقبة. عدتُ بعد دقيقة واحدة — دقيقة واحدة فقط — وتذكرتُ فجأة: "النية" ضاعت في زحمة المقاطعة. لم أُعد قياس الضغط. نسيت. ليس لأنني لا أهتم. بل لأن الدماغ البشري يعمل هكذا.

هذه ليست سذاجة. وليست إهمالاً. إنها طبيعة الذاكرة العاملة (Working Memory) تحت الحمل والمقاطعة. والسلامة تبدأ عندما نعترف بهذه الطبيعة — ونُصمّم حولها.

3.2.1 Attention is limited; multitasking is not free

3.2.1 الانتباه محدود؛ وتعدد المهام ليس مجانياً

التخدير يتطلب مراقبة مستمرة وتبديل مهام متكرر. في دقيقة واحدة، قد تفعل هذا:

• تنظر للمراقبة: SpO₂، BP، HR، EtCO₂.
• تُوثّق في السجل.
• تضبط مضخة Propofol.
• تُقيّم عمق التخدير.
• يسألك الجرّاح: "كم متبقي من الوقت؟"
• يصفّر إنذار.
• تفكّر: "المريض التالي عنده حساسية من شيء... ما هو؟"

كل تبديل من مهمة لأخرى له كلفة معرفية (Cognitive cost). الدماغ لا "يُوقف" المهمة الأولى ثم "يُشغّل" الثانية كالكمبيوتر. بل يحتاج وقتاً — ولو ثوانٍ — لـ "إعادة بناء السياق الذهني" للمهمة الجديدة. وعندما تتراكم التبديلات، يصبح النظام هشّاً.

المقاطعات ليست "تفاصيل صغيرة". إنها تستهلك موارد عقلية محدودة. التعامل مع سيل من المقاطعات يحتاج:

• Attention processes (عمليات الانتباه): ما المهم الآن؟ أُعطي الأولوية لأي طلب؟
• Activation (تنشيط الاستجابة): كيف أستجيب؟ ما الخطة؟
• Strategic prioritization (ترتيب الأولويات): ماذا أؤجل؟ ماذا أنفذ فوراً؟

النتيجة العملية — وهذا ما رأيته مراراً: كلما زادت المقاطعات، احتجتُ لجهد عقلي إضافي فقط للحفاظ على السيطرة الأساسية. وهذا الجهد يُسرق من الجهد المطلوب لـالتفكير السريري العميق. تصبح "تُدير المقاطعات" أكثر مما "تُدير المريض".

3.2.2 Stress and the tipping point

3.2.2 الضغط ونقطة الانقلاب

في بدايات أي أزمة — انخفاض ضغط مفاجئ، صعوبة تنبيب، نزيف غير متوقع — قد تعمل بسرعة مذهلة. الأدرينالين يرتفع. التركيز يزداد. تُنفّذ، تُقرر، تتحرك. وللحظة، قد تشعر أنك في أفضل حالاتك.

ثم — فجأة، وكأن مفتاحاً انطفأ — يتشوّش المشهد. "ماذا بعد؟ أين الأداة؟ من ينادي من؟ ما الخطوة التالية؟" العقل يبدأ يتباطأ. القرارات تصبح أصعب. قد تُكرر نفس الفعل دون نتيجة، بينما البديل الواضح — لو كنت هادئاً — لا يخطر ببالك.

هناك علاقة معروفة بين الضغط والأداء، تُسمى Yerkes-Dodson Law (قانون يركس-دودسون):

• ضغط منخفض: أداء بطيء، ملل، لا حافز.
• ضغط متوسط (Optimal Stress): يقظة، تركيز، أداء في أفضل حالاته.
• ضغط مرتفع جداً: نفق الرؤية (Tunnel Vision)، فقدان المهارات الدقيقة، تفكير جامد (Rigid Thinking)، وقرارات متسرعة أو متجمدة.

الترجمة السريرية: "الانهيار المفاجئ" للسيطرة الموقفية أثناء أزمة في غرفة العمليات ليس لغزاً نفسياً — إنه نتيجة متوقعة لتراكم الحمل والضغط والمقاطعات. وإذا لم نُجهّز قبل الأزمة — أدوار واضحة، أدوات جاهزة، مساعدات معرفية — سنقع في فوضى يمكن توقعها.

عند الضغط الزائد:

• تُفقد "المهارات القائمة على المعرفة" (Knowledge-Based Skills): الخوارزميات التي تعرفها جيداً قد تُنسى.
• الارتداد للعادات القديمة: حتى لو كانت خاطئة أو غير مناسبة للموقف.
• تجاهل البدائل: التمسك بخطة واحدة فاشلة، بدلاً من التحول لخطة B أو C.

ما الحل؟

لا يمكنك إلغاء الضغط في الأزمات. لكن يمكنك:

1. التدريب على المحاكاة (Simulation Training): التعرّض المتكرر للأزمات في بيئة آمنة يُقلل الضغط في الأزمات الحقيقية. هذا ما يُسمى Stress Inoculation (تلقيح الضغط) — تدريب الدماغ على أن "هذا الموقف ليس جديداً، أنا أعرف ماذا أفعل."
2. الدعم المعرفي (Cognitive Aids): قوائم تحقق بصرية في غرفة العمليات، خوارزميات على الحائط، بطاقات إنقاذ — لا تعتمد على الذاكرة وحدها. في لحظة الضغط، العقل قد ينسى. لكن الورقة لا تنسى.
3. القيادة الواضحة: في الأزمة، عيّن قائداً واحداً يوزّع المهام بصوت عالٍ وواضح: "أنت: احضر الـ Cart. أنت: ابدأ CPR. أنت: احضر الجرّاح." هذا يُقلل الحمل على كل فرد — لأن كل واحد يعرف دوره، ولا يضيع في "من يفعل ماذا؟"

3.2.3 Why memory fails in skilled clinicians

3.2.3 لماذا تفشل الذاكرة عند الأطباء المهرة

كثير من زلات التخدير — وليس الأخطاء الكبيرة، بل الزلات الصغيرة — تحدث عندما ينوي الطبيب فعل شيء، ثم تُزاح النية بمقاطعة.

أمثلة واقعية رأيتها أو سمعت عنها:

• "سأُعيد تقييم الضغط بعد 5 دقائق." ← تأتي مقاطعة ← تُنسى النية.
• "سأُلصق الملصق بعد أن أنتهي من السحب." ← يرنّ الهاتف ← تُنسى الملصق.
• "سأُعيد تشغيل التسريب بعد البلعة." ← ينادي الجرّاح ← يبقى التسريب متوقفاً.

هذا يُسمى Prospective Memory Failure (فشل الذاكرة المستقبلية/نية التنفيذ). الذاكرة المستقبلية هي القدرة على تذكّر أداء فعل مُخطط له في المستقبل. وهي — بصراحة — هشّة جداً. أضعف بكثير من "الذاكرة الآن". لأنها تعتمد على "مؤقت ذهني" داخل الدماغ — وهذا المؤقت يُمحى بسهولة بأي مقاطعة أو حمل إضافي.

كيف؟

1. Prompts (مُذكّرات/محفزات خارجية): مؤقت على الهاتف: "أعد قياس ABG بعد 30 دقيقة." ملاحظة لاصقة (Post-it) على الشاشة: "أعطِ Antibiotic Redose في الساعة 10:00." تطبيق تذكير.
2. تسلسل معياري (Standard Sequences): ربط الفعل بحدث روتيني. مثال: "كلما بدأ الجرّاح الإغلاق ← راجع الأدوية المتبقية." هكذا، الحدث الروتيني (الإغلاق) يُطلق التذكير تلقائياً.
3. نقاط تحقق مُدمجة (Built-In Check Moments): Checklist قبل نهاية الجراحة بـ 15 دقيقة:
   • ☐ أوقف Volatile Agent
   • ☐ أعطِ Antiemetic
   • ☐ راجع حالة السوائل
   • ☐ ابدأ Reversal إذا لزم
4. سلوك استرداد بعد كل مقاطعة: وهذا — وهذا بالذات — سنتحدث عنه بالتفصيل في القسم القادم.

3.3 Cognitive load theory: a practical framework for safer anesthesia

3.3 نظرية الحمل الذهني: إطار عملي لتخدير أكثر أماناً

هناك صعوبة "لا مفر منها" في حالة معقدة — مريض بخمس أمراض مزمنة، جراحة صعبة، تحديات فيزيولوجية. وهذا طبيعي. هذا جزء من طبيعة العمل. ولا يمكننا أن نُلغي هذه الصعوبة.

لكن هناك صعوبة أخرى — صعوبة صنعناها نحن: ترتيب فوضوي، أجهزة غير موحدة، معلومات موزعة على ثلاث شاشات، أسلاك متشابكة، ملصقات غير واضحة، بروتوكول يختلف من يوم لآخر.

كنتُ أرى الطبيب — طبيب ذكي ومُدرّب — يبذل ذكاءه وطاقته في البحث عن شيء، أو فهم واجهة جهاز، أو تذكّر أين وضع محقنة — بدلاً من إنقاذ مريض أو اتخاذ قرار سريري.

عندها فهمتُ: أكبر مكسب سلامة أحياناً ليس "تدريباً أكثر" — بل إزالة الصعوبة المصطنعة. وهذا بالضبط ما تشرحه نظرية الحمل الذهني (Cognitive Load Theory - CLT). إنها مفيدة لأنها تفصل بين: ما يجب أن يكون صعباً (بحكم طبيعة الحالة)، وما جعلناه صعباً (بسبب تصميم سيئ).

3.3.1 Intrinsic load: the unavoidable complexity

3.3.1 الحمل الجوهري: التعقيد الذي لا يمكن إلغاؤه

الحمل الجوهري (Intrinsic Load) يأتي من صعوبة المهمة نفسها. التخدير والجراحة يفرضان حملاً جوهرياً عالياً لأن الطبيب يجب أن:

• يُخطط (ما الخطة؟)
• يُخطط للطوارئ (ماذا لو...؟)
• يُنفّذ مهارات يدوية دقيقة
• يُراقب متغيرات متعددة في نفس الوقت
• يتخذ قرارات سريعة

هذا لا يمكن حذفه — إلا إذا غيّرت المهمة نفسها (مثلاً: حالة أبسط، أو جراحة أقل تعقيداً). أو إذا زادت المهارة والخبرة — لأن الخبير يُحوّل جزءاً من الحمل الجوهري إلى أنماط تلقائية (Automatic Patterns) لا تستهلك ذاكرة عاملة كثيرة. لكن — وهذا مهم — لا يمكنك أن تُلغي الحمل الجوهري بالتصميم.

3.3.2 Extraneous load: the avoidable burden we accidentally add

3.3.2 الحمل الزائد المصطنع: عبء يمكن تجنبه، لكننا نُضيفه دون قصد

الحمل الزائد (Extraneous Load) هو الحمل الذي يُصنعه التصميم السيئ: كيف تُعرض المعلومات؟ كيف نُرتب العمل؟ كيف نُصمّم الواجهات والبيئة؟ نظام غير موحّد، وفوضوي، وغير واضح — يستهلك الذاكرة العاملة في "التنقّل" و"الفهم" و"البحث" — بدلاً من العناية بالمريض.

أمثلة واقعية رأيتها في أقسام التخدير:

• غرفة ترتيبها يختلف كل يوم: اليوم، المضخات على اليمين. غداً، على اليسار. بعد غد، على عمود متحرك في مكان مختلف. هذا يُجبر الطبيب — في كل مرة — أن يُعيد بناء خريطة ذهنية للمكان. وهذا يستهلك ذاكرة عاملة كان يمكن أن تُستخدم لشيء أهم.
• ملصقات غير ثابتة أو اختصارات مربكة: مستشفى يستخدم "Prop" لـ Propofol. مستشفى آخر يستخدم "P". مستشفى ثالث يكتب الاسم كاملاً. وعندما ينتقل الطبيب بين المستشفيات (أو حتى بين الغرف) — يحتاج لحظة إضافية لـ"فك الشيفرة". وفي لحظة عجلة، هذه اللحظة قد تكلف.
• مضخات من أنواع متعددة بواجهات مختلفة: غرفة فيها مضخة من نوع A. غرفة أخرى فيها مضخة من نوع B. واجهتان مختلفتان، أزرار مختلفة، خطوات مختلفة. كل مرة، الطبيب يحتاج أن يتذكر: "في هذا الجهاز، الزر الأخضر يفعل كذا. في الجهاز الآخر، يفعل شيئاً مختلفاً."
• تغيير مكان أدوات الإنقاذ أو صينية الأدوية بين الغرف: في غرفة 1، الـ Airway Cart على اليمين. في غرفة 2، على اليسار. في غرفة 3، في الزاوية. وعندما تحتاج لأداة إنقاذ بسرعة، تضيع ثانيتين — أو خمس — في البحث.

كل هذه أمثلة على حمل زائد — حمل مصطنع — يمكن إزالته بالتصميم. هنا — هنا بالضبط — أسهل مكاسب السلامة: التوحيد (Standardization) يُقلل الحمل الزائد، ويُحرر العقل للتعقيد الحقيقي — للمريض، للحالة، للقرارات السريرية.

3.3.3 Germane load: the “helpful work” that improves performance

3.3.3 الحمل البنّاء: الجهد المفيد الذي يُحسّن الأداء

الحمل البنّاء (Germane Load) هو الجهد الذهني الذي يُنظّم التفكير ويُقوّي الأداء. أمثلة:

• Mental models (نماذج عقلية): إطار ذهني يساعدك على تنظيم المعلومات. مثلاً، عندما تُقيّم انخفاض ضغط، لديك "نموذج عقلي": Pre-load ← Contractility ← Afterload ← Rate & Rhythm. هذا النموذج يُوجّه تفكيرك — يمنعك من أن "تتخبط" أو تنسى جانباً مهماً.
• Checklists (قوائم تفقّد): قائمة تحقق لا تُضيف "عمل زائد" — بل تُضيف بنية. تمنع نسيان خطوة قاتلة. تزيد "الإشارة" وتُقلل "الضجيج".
• Cognitive aids (مساعدات معرفية): بطاقة على الحائط: "Cannot Intubate, Cannot Oxygenate Algorithm". في لحظة أزمة، لا تحتاج أن تتذكر كل الخطوات من الذاكرة — بل تنظر وتُنفّذ.

الحمل البنّاء يستحق الاستثمار — لأنه في البداية قد يبدو "جهد إضافي" (مثلاً: استخدام Checklist أول مرة)، لكنه يبني عادة جيدة تُقلل الحمل المستقبلي وتزيد الأمان.

BOX 3.1 — Cognitive load in one line (useful for leaders)

صندوق 3.1 — الحمل الذهني في سطر واحد (مفيد للقادة)

3.4 Interruptions and task switching: managing the everyday disruptor

3.4 المقاطعات وتبديل المهام: إدارة المُخرّب اليومي

كنت ألاحظ — عبر السنين — أن أخطر الأخطاء لا تأتي دائماً في الأزمات الكبيرة الواضحة. أحياناً تأتي في لحظات "الانشغال الروتيني": تحضير أدوية، لصق ملصق، ترتيب خطوط. ثم يدخل سؤال سريع: "دكتور، أين الملف؟" أو "دكتور، المريض التالي يسأل عنك."

السائل يظن أنه سؤال بسيط — ثانية واحدة فقط. لكن هذا السؤال يقطع سلسلة أمان دقيقة. وعندما تعود، قد تعود إلى خطوة خاطئة، أو تنسى أين كنت. من هنا بدأنا — في قسمنا — ننظر للمقاطعة كـخطر سلامة حقيقي — وليس كـ"جزء طبيعي من العمل لا يُناقش".

المقاطعات لا يمكن إلغاؤها بالكامل — هذا واقع. لكن يمكن إدارتها بأمان عبر استراتيجيتين رئيسيتين:

1. حماية اللحظات الحرجة (Protect critical moments).
2. بناء استرداد سريع بعد أي انقطاع (Build quick recovery after disruption).

3.4.1 Where interruptions are most dangerous (anesthesia-critical moments)

3.4.1 أين تكون المقاطعات أخطر؟ (اللحظات الحرجة في التخدير)

هناك لحظات في عمل التخدير يكون فيها الحمل الذهني مرتفعاً أصلاً — وإضافة مقاطعة في هذه اللحظات قد تدفع النظام نحو خطأ. اللحظات الأكثر خطورة:

• تحضير ما قبل التحريض وسحب الأدوية: أنت تسحب Propofol، Rocuronium، Fentanyl — وتُلصق الملصقات. هذه لحظة تحتاج تركيز متواصل. أي مقاطعة هنا قد تؤدي لـ: نسيان ملصق، خلط محقنتين، سحب جرعة خاطئة.
• التحريض وإدارة مجرى الهواء: من بداية Pre-oxygenation حتى تثبيت الأنبوب — هذه دقائق حرجة. المريض ينتقل من اليقظة إلى اللاوعي، من التنفس التلقائي إلى Apnea، ثم إلى التنفس الآلي. أي مقاطعة هنا — حتى لو "بسيطة" — قد تُأخّر خطوة حاسمة، أو تُشتت الانتباه عن علامة مبكرة لمشكلة.
• جرعات التخدير النخاعي/المنطقي ولحظات خطر LAST: إعطاء Local Anesthetic في Spinal أو Epidural يحتاج دقة: الجرعة، التركيز، الحجم. أي مقاطعة قد تؤدي لخطأ جرعة — وخطر Local Anesthetic Systemic Toxicity (LAST).
• انتقالات ديناميكية في الضغط والنبض: لحظات مثل: نفخ البطن (Insufflation) في جراحة تنظيرية، ولادة الطفل في قيصرية، وضع الإسمنت (Cementing) في جراحة عظام، إطلاق الرباط (Tourniquet Release). هذه لحظات يتغير فيها الضغط والنبض بسرعة — وتحتاج انتباه كامل. مقاطعة هنا قد تُفوّت تغير حرج.
• الإفاقة ونزع الأنبوب: من إيقاف الـ Volatile Agent حتى خروج الأنبوب ونقل المريض — هذه مرحلة حرجة. المريض يعود للوعي، قد يكون هناك Laryngospasm، أو Desaturation، أو Aspiration. تحتاج يقظة كاملة.
• النقل والتسليم (Handoff): عندما تُسلّم المريض لزميل، أو للـ PACU، أو للـ ICU — هذه لحظة نقل معلومات حرجة. أي مقاطعة قد تُفوّت تفصيلة مهمة (مثلاً: "المريض عنده حساسية من كذا"، أو "أعطيته جرعة إضافية من كذا").

هذه اللحظات يجب — يجب — حمايتها.

3.4.2 A practical interruption policy (what a department can standardize)

3.4.2 سياسة عملية للمقاطعات يمكن للقسم توحيدها

في قسمنا، بعد عدة حوادث وشبه حوادث، قررنا أن نكتب سياسة واضحة للمقاطعات. ليست "توصية" — بل سياسة يعرفها الجميع ويلتزم بها. السياسة يجب أن تُعرّف بوضوح:

1. لحظات "لا للمقاطعة" (No-Interruption Moments): قائمة واضحة باللحظات التي لا يُسمح فيها بأي مقاطعة غير طارئة: تحضير الأدوية وسحبها، التخدير والتنبيب، Neuraxial Dosing، آخر 15 دقيقة من الجراحة (Emergence Phase).
2. الأسباب المقبولة للمقاطعة: حتى في "لحظات لا للمقاطعة"، هناك استثناءات: طوارئ حقيقية تهدد حياة (مثلاً: "مريض آخر في Cardiac Arrest")، معلومة حرجة وعاجلة. لكن ليس مقبولاً: "أين الملف؟"، "المريض التالي لم يُوقّع الموافقة"، "هل يمكنك توقيع هذا الآن؟" هذه تنتظر.
3. سلوك الاسترداد المتوقع بعد كل مقاطعة: وهذا — وهذا بالذات — أهم جزء في السياسة. لأنه حتى لو حاولنا منع كل مقاطعة، ستحدث مقاطعات. السؤال: ماذا نفعل بعدها؟

BOX 3.2 — The 30-second interruption recovery check

صندوق 3.2 — بروتوكول التعافي من المقاطعة في 30 ثانية

3.4.3 Designing the workspace to reduce interruptions

3.4.3 تصميم مكان العمل لتقليل المقاطعات

كثير من المقاطعات ليست "بشرية" — بل "نظامية". يعني: المقاطعة تحدث بسبب فجوة في النظام، وليس بسبب شخص "مُزعج".

أمثلة:

• نقص لوازم: لا يوجد Propofol في صينية التحضير ← الممرضة تقاطع الطبيب: "دكتور، ما في Propofol، أحضر؟" ← هذه مقاطعة كان يمكن تجنبها بمخزون أفضل.
• توزيع غير ثابت: كل غرفة ترتيبها مختلف ← الطبيب يضيع وقتاً في البحث ← يحتاج يسأل: "أين الـ Suction؟" ← مقاطعة.
• بروتوكولات غير واضحة: ما في بروتوكول واضح لـ"متى نُحضّر المريض التالي" ← الفريق يسأل الطبيب كل مرة ← مقاطعات متكررة.
• ملصقات ضعيفة: ملصقات الأدوية غير واضحة أو تسقط بسهولة ← الممرضة تسأل: "هذه أي حقنة؟" ← مقاطعة.

علاج هذه الفجوات يُقلل "مقاطعات البحث" (Interrupt-to-Find Behavior) ويُحسّن الانسيابية.

الحل:

• توحيد الترتيب: نفس الترتيب في كل غرفة.
• مخزون كافٍ ومنظم: صينية جاهزة بكل ما يلزم، تُحضّر قبل دخول المريض.
• بروتوكولات واضحة: مكتوبة، معروفة للجميع.
• ملصقات قوية وواضحة: تلتصق جيداً، وتُقرأ بسهولة.

النتيجة: مقاطعات أقل. تركيز أكثر. أمان أعلى.

3.5 Fatigue: a predictable performance hazard (not a personal weakness)

3.5 الإرهاق: خطر أداء متوقع — وليس ضعف شخصية

في مناوبة طويلة — خاصة بعد الساعة السادسة عشرة — يبدأ الدماغ يطلب "الطريق الأقصر". ليس لأنه لا يهتم. بل لأنه لا يملك الطاقة للمثالية. تبدأ تلاحظ: القرارات أبطأ، الانتباه يحتاج جهد إضافي، تميل لاختيار "الخيار الأسهل" — حتى لو لم يكن الأفضل، تبدأ تُفوّت تفاصيل صغيرة — تفاصيل كنت ستلاحظها لو كنت مرتاحاً.

وأنا تعلّمت — بعد سنوات — أن التعامل مع الإرهاق كـ"اختبار رجولة" أو "تفانٍ" هو خداع. الإرهاق خطر سلامة — مثل نقص الأكسجين، أو نقص المعدات. يجب أن يُدار، لا أن يُبرر أو يُتجاهل. القائد الحكيم لا ينتظر الخطأ ليتحرك. بل يمنع الظروف التي تُنتج الخطأ.

في أقسام التخدير، تقليل خطر الإرهاق يكون عبر:

• نماذج جدولة تحدّ من ساعات غير آمنة: مثلاً ≤ 12 ساعة للمناوبات المنتظمة، ≤ 16 ساعة للمناوبات الليلية (مع فترات راحة مُدمجة كل 4 ساعات)، ≥ 10 ساعات راحة بين المناوبات.
• فترات راحة محمية للعمليات الطويلة: في عملية طويلة (مثلاً: 8 ساعات)، يجب أن يكون هناك استبدال أو فترة راحة للطبيب — لا يبقى 8 ساعات متواصلة دون راحة.
• مسارات تصعيد واضحة عندما يشعر الطبيب/الممرضة أنه غير آمن للاستمرار: نظام Fatigue Risk Management System (FRMS) — يُتيح للطبيب أن يُبلغ بشكل سري عن إرهاق شديد. لا عقوبة على الإبلاغ — بل حماية: إزالة من الحالات الحرجة، استبدال مؤقت، راحة.
• تقليل اضطراب الإيقاع اليومي (Circadian Disruption) قدر الإمكان: تجنّب المناوبات الليلية المتكررة دون تعافٍ كافٍ. محاولة جعل الجدول "أكثر انتظاماً" — لأن الدماغ يحتاج إيقاع.

3.6 Ergonomics of the anesthesia workstation: make the “right action” the easy action

3.6 إرجونوميكس محطة التخدير: اجعل “الفعل الصحيح” هو الأسهل

مرةً لاحظتُ أنني — دون أن أنتبه — أُبعد عيني عن المريض أكثر مما ينبغي. ليس لأنني أُهمل المراقبة. بل لأن شاشة المراقبة كانت في زاوية غير مريحة. كان عليّ أن ألتفت بزاوية 45 درجة كل مرة أريد أن أرى الأرقام. وبعد ساعة، بدأ عنقي يتعب. وبدأتُ — دون وعي — أُقلل من التفات رأسي. وهذا يعني: مراقبة أقل.

ومرةً أخرى، احتجتُ أداة إنقاذ بسرعة — أنبوب Suction أثناء قيء مفاجئ. وجدتُ الأنبوب خلف أسلاك ومضخات. استغرق الأمر ثماني ثوانٍ — ثماني ثوانٍ — للوصول إليه. انتهت الحالة بخير، لكن الثماني ثوانٍ تلك كانت طويلة جداً. طويلة بما يكفي لكي يحدث Aspiration.

عندها فهمتُ: الإرجونوميكس ليست رفاهية تصميم — إنها "ثوانٍ" قد تُنقذ حياة.

الإرجونوميكس هو المكان الذي تصبح فيه العوامل البشرية "مرئية". تغيير صغير في المكان — في موقع شاشة، أو أداة، أو مضخة — قد يُغيّر احتمال الخطأ بشكل كبير في لحظة استعجال.

3.6.1 Workspace design principles

3.6.1 مبادئ تصميم مساحة العمل

عبر السنين، رأيتُ غرف عمليات "جيدة" — تشعر فيها أن كل شيء في مكانه الصحيح. ورأيتُ غرف "سيئة" — تشعر فيها أنك تحارب المكان بدلاً من أن يُساعدك. الفرق ليس عشوائياً. الفرق في تطبيق مبادئ الإرجونوميكس:

■ المبدأ الأول: Visibility — الوضوح البصري

المعلومات الأساسية يجب أن تُقرأ بلمحة — دون جهد.

• موقع شاشة المراقبة: يجب أن تكون أمامك مباشرة، أو بزاوية لا تتجاوز 30 درجة. لا تضعها خلف كتفك — لأن هذا يُجبرك على الالتفاف المستمر، ما يُتعب العنق ويُقلل المراقبة.
• ارتفاع الشاشة: يجب أن تكون على مستوى العين أو أعلى قليلاً (0–30 درجة للأسفل من مستوى العين). ليس منخفضة جداً (تضطر للانحناء)، وليست مرتفعة جداً (ترفع رأسك باستمرار).
• وضوح الأرقام: خط كبير بما يكفي لتُقرأ من مسافة 1–1.5 متر. ألوان واضحة (ليس رمادي على رمادي). تباين عالٍ.
• الإنذارات: يجب أن تكون مسموعة دون أن تكون صاخبة. وضوح الصوت أهم من علو الصوت. وإذا كان الإنذار بصرياً (ضوء وامض)، يجب أن يكون في مجال رؤيتك — لا خلفك.

■ المبدأ الثاني: Reach — سهولة الوصول

الأدوات المتكررة والحرجة يجب أن تكون ضمن "المنطقة الذهبية" (Golden Zone). ما هي المنطقة الذهبية؟ هي المساحة التي يمكنك الوصول إليها دون أن تقف، أو تمد ذراعك بالكامل، أو تنحني. تقريباً: نصف قطر 60 سم من مكان جلوسك أو وقوفك.

ما الذي يجب أن يكون في المنطقة الذهبية؟

• صينية الأدوية (Drugs Cart): على بعد ذراع واحدة ممدودة — لا أبعد.
• أدوات مجرى الهواء (Airway Equipment): على رف مُعلّق أمامك — ليس خلفك، وليس في زاوية بعيدة.
• أنبوب الشفط (Suction): دائماً في نفس المكان الثابت في كل غرفة. مثلاً: على يمين رأس المريض (أو يسار — لكن موحّد في كل الغرف).
• أدوات الطوارئ: Bag-Mask، أنبوب احتياطي، Bougie، Cricothyrotomy kit — يجب أن تصل إليها في ثانيتين — لا أكثر.

ما الذي لا يجب أن يكون في المنطقة الذهبية؟ أشياء غير ضرورية، أو نادرة الاستخدام. لا تملأ المساحة الثمينة بأشياء "قد تحتاجها يوماً ما". ضع فقط ما تحتاجه بالتأكيد.

■ المبدأ الثالث: Consistency — الثبات

نفس الترتيب عبر كل الغرف يُقلل الحمل الذهني الزائد. في كثير من المستشفيات، كل غرفة عمليات لها تخطيط مختلف. في غرفة 1، المضخات على اليمين. في غرفة 2، على اليسار. في غرفة 3، على عمود متحرك في مكان مختلف. وكل مرة، الطبيب يحتاج ثوانٍ إضافية لـ"إعادة بناء الخريطة الذهنية" للمكان. هذا هدر. هدر وقت، وهدر طاقة عقلية.

الحل: نفس الموقع لـ Suction، Oxygen Outlet، Drug Cart في كل غرفة. نفس الترتيب لأدوية الطوارئ في كل Cart (مثلاً: Epinephrine دائماً في الدرج الأول، Atropine في الثاني، إلخ). نفس النوع من أجهزة التخدير — إذا أمكن. أو على الأقل نفس واجهة المستخدم (نفس الأزرار، نفس الشاشة، نفس الخطوات).

الفائدة: عندما تعمل في غرفة جديدة، لا حاجة لإعادة التعلم. تدخل، وتعرف فوراً: "الشفط هنا، الأدوية هنا، الأدوات هناك." أقل أخطاء. أسرع استجابة. أكثر أماناً.

■ المبدأ الرابع: Line of Sight — خط النظر للمريض

لا تجعل التوثيق أو ضبط الأجهزة يسرق "وقتاً طويلاً بعيدًا عن المريض". أحياناً أرى طبيب تخدير يُوثّق في نظام AIMS، أو يضبط مضخة، ويُعطي ظهره للمريض لمدة دقيقة كاملة. دقيقة طويلة. وفي تلك الدقيقة، قد يحدث تغيّر — Desaturation، انخفاض ضغط، Laryngospasm — ولا ينتبه.

الحل: ضع شاشة التوثيق (الكمبيوتر) بجانب شاشة المراقبة — بحيث يمكنك أن ترى الاثنين في نفس الوقت. ضع المضخات في مكان يمكنك ضبطها دون أن تُدير ظهرك للمريض. استخدم توثيق صوتي (Voice Documentation) إذا كان متاحاً — هكذا تُوثّق وعيونك على المريض.

3.6.2 Physical constraints amplify risk

3.6.2 القيود الفيزيائية تُضخّم الخطر

الازدحام، الضوضاء، الإضاءة السيئة، والتشتيت — هذه كلها عوامل بيئية ترفع قابلية الخطأ. في كثير من غرف العمليات، طبيب التخدير يُدير نظاماً معقداً من مساحة مُقيّدة فيزيائياً. ومن هذه المساحة الصغيرة، يجب أن يرى المريض، يرى الشاشات، يصل للأدوات، يُدير الخطوط، يُوثّق، ويتواصل مع الفريق. إذا كانت المساحة مُصممة بشكل سيئ، كل هذا يصبح أصعب. ويرتفع احتمال الخطأ.

إعادة تصميم محطة التخدير يجب أن تُعالج:

• مكان المضخات: هل هي قريبة بما يكفي لتُضبط بسهولة؟ هل شاشاتها مرئية دون التفاف؟ هل أزرارها واضحة ويمكن الوصول إليها دون لمس أشياء أخرى بالخطأ؟
• مسارات الخطوط (Lines) وكيفية تتبعها: في حالات معقدة، قد يكون لديك 5–8 خطوط وريدية أو أكثر. إذا كانت الخطوط متشابكة، أو غير مُلصّقة، أو غير واضحة — ستضيع وقتاً ثميناً في تتبع الخط لمعرفة: "هذا الخط يوصل لأي مضخة؟"
• الحل: ترتيب الخطوط: من الأعلى للأسفل، أو من اليمين لليسار — بطريقة ثابتة ومنظمة. ملصقات الخطوط: لصق ملصق على كل خط بالقرب من موقع الدخول — ليس فقط على المضخة. ألوان الخطوط: إذا أمكن، استخدم خطوط بألوان مختلفة لأدوية مختلفة (مثلاً: أحمر للأدوية عالية الخطورة).
• وضوح الملصقات أثناء العجلة: هل ملصقات المحاقن واضحة ومُواجهة للطبيب؟ أم ملتوية، أو صغيرة جداً، أو مكتوبة بخط غير واضح؟ في لحظة عجلة — خاصة في أزمة — لا تريد أن تُحدّق في ملصق لتقرأه. تريد أن تُلقي نظرة سريعة — ثانية واحدة — وتعرف: "هذا Epinephrine، تركيز 10 ميكروغرام/مل."
• إمكانية رؤية المراقبة أثناء أعمال مجرى الهواء: عندما تُنبّب مريض، أو تُدير مجرى هواء صعب، عيونك على مجرى الهواء. لكن في نفس الوقت، تحتاج أن تعرف: ما SpO₂ الآن؟ ما HR؟ ما BP؟ إذا كانت الشاشة خلفك، أو بعيدة جداً، ستضطر أن تُدير رأسك، أو تطلب من شخص آخر أن يُخبرك. وهذا يُضيف حملاً إضافياً.
• الحل المثالي: شاشة مراقبة ثانوية صغيرة على جهاز التخدير نفسه — بحيث تُرى من أي زاوية. أو شاشة مُعلّقة فوق رأس المريض مباشرة.

BOX 3.3 — “One-minute ergonomic audit” (do it before the first case)

صندوق 3.3 — “تدقيق إرجونومي في دقيقة واحدة” (افعله قبل أول حالة)

3.7 Device usability: technology can prevent error—or create it

3.7 قابلية استخدام الأجهزة: التقنية قد تمنع الخطأ — وقد تصنعه

في بعض الأجهزة، تشعر أن الواجهة "تتكلم معك": زر واضح، رسالة مفهومة، مسار منطقي. تضغط زر، تعرف ماذا سيحدث. تحدث مشكلة، تعرف كيف تُصلحها. كل شيء بديهي. وفي أجهزة أخرى — والله — تشعر أنك في امتحان. خاصة تحت الضغط. تضغط زر، لا تعرف هل نجح أم لا. تُحاول تُعدّل إعداد، تتوه في قوائم متداخلة. تحدث رسالة خطأ — لكن الرسالة مُبهمة: "Error 0x4F2A" — وأنت لا تعرف ماذا يعني هذا، ولا كيف تُصلحه.

رأيتُ خطأ إعداد سببه زرّان متجاوران ووظائفهما متشابهة (واحد لـ "Start"، والآخر لـ "Stop")، بنفس الحجم، بنفس اللون. وفي لحظة عجلة، طبيب ضغط الزر الخطأ. لا ألوم يد المستخدم فقط. بل ألوم التصميم الذي يضع فخاً في طريق البشر. وهنا يبدأ دورنا — ليس فقط في التدريب — بل في الشراء والتقييم واختيار الأجهزة نفسها.

القطاع الصحي أحياناً يُقيّم الأجهزة بـما تستطيع فعله (Functionality). هل تقيس SpO₂؟ نعم. هل تقيس BP؟ نعم. هل تُشغّل Infusion؟ نعم. إذن: "الجهاز جيد، اشترِه." لكن السلامة لا تعتمد فقط على ما يمكن أن يفعله الجهاز. بل تعتمد على ما يجب أن يفعله المستخدم لكي يعمل الجهاز بشكل صحيح — وهذا ما يُسمى Usability (قابلية الاستخدام). والفرق بين Functionality و Usability يظهر تحت ضغط الوقت. في بيئة هادئة، مع وقت كافٍ، معظم الأجهزة "تعمل". لكن في لحظة أزمة — عندما كل ثانية تُحسب — الواجهة المربكة تُصبح خطراً.

3.7.1 Why “training” is a weak fix for design problems

3.7.1 لماذا “التدريب” حل ضعيف لمشاكل التصميم

مبدأ التصميم المرتكز على الإنسان (Human-Centered Design) يقول: "يجب أن يتكيف التصميم مع المستخدم — وليس المستخدم مع التصميم." لكن في الواقع، كثير من الأجهزة الطبية تُصمّم للمهندسين، وليس للأطباء والممرضات. وعندما يُشتكى المستخدمون من صعوبة الاستخدام، الجواب المعتاد: "سنُدرّبهم أكثر."

هذا حل ضعيف. لماذا؟

• التدريب يعتمد على الذاكرة: التدريب يُعلّمك "كيف تستخدم الجهاز". لكن إذا كانت الخطوات معقدة، أو غير منطقية، أو تختلف من جهاز لآخر — ستنسى. خاصة إذا لم تستخدم الجهاز لأسابيع. وخاصة تحت الضغط.
• التدريب لا يمنع الخطأ تحت الحمل: حتى لو تدرّبت جيداً، في لحظة حمل عالٍ (أزمة، تعب، مقاطعات) — الذاكرة تفشل. وإذا كان الجهاز يعتمد على "تذكّر" كيف تستخدمه — سيحدث خطأ.
• التدريب يُكلّف وقت ومال: كل جهاز جديد يحتاج تدريب. كل موظف جديد يحتاج تدريب. كل تحديث برمجي يحتاج تدريب. إذا كان الجهاز سيئ التصميم، ستُنفق وقتاً ومالاً بلا نهاية على التدريب — بدلاً من أن تشتري جهازاً جيد التصميم من الأساس.

3.7.2 Human-centered design principles that matter in anesthesia procurement

3.7.2 مبادئ التصميم المرتكز على الإنسان — المهمة في شراء أجهزة التخدير

عندما يأتي وقت شراء أو استبدال جهاز مراقبة، أو مضخة، أو منفّسة — لا تُقيّم الوظائف فقط. قيّم قابلية الاستخدام أيضاً. كيف؟ هذه المبادئ:

■ المبدأ الأول: Design for the real user population — صمّم للمستخدمين الحقيقيين

لا تُصمّم — ولا تختبر — الجهاز على "المستخدمين الخبراء فقط" (Super-Users). لأن في الواقع، الجهاز سيُستخدم من: أطباء خبراء، أطباء جدد (Residents، Fellows)، ممرضات تخدير، أطباء في مناوبة ليلية (متعبين)، أطباء زائرين (من مستشفيات أخرى، غير معتادين على هذا الجهاز).

إذا كان الجهاز يعمل جيداً فقط بيد خبير — فهو جهاز خطير. لأن ليس كل مستخدم خبير. وحتى الخبير، في لحظة تعب أو ضغط، يُصبح "مستخدم عادي".

■ المبدأ الثاني: Consistency across similar functions — الاتساق بين الوظائف المتشابهة

إذا كان هناك زران يفعلان شيئاً مشابهاً (مثلاً: "Start Infusion" و"Stop Infusion")، يجب أن يكونا: بألوان مختلفة (مثلاً: أخضر للبدء، أحمر للتوقف)، بأشكال مختلفة (مثلاً: زر دائري للبدء، زر مربع للتوقف)، بمواقع مختلفة (ليس متجاورين بشكل يُسهل الخلط). وإذا كان هناك أجهزة متعددة من نفس النوع (مثلاً: 3 مضخات Infusion في نفس الغرفة)، يجب أن تكون واجهاتها متطابقة — لتقليل الخلط.

■ المبدأ الثالث: Redundancy across senses — التكرار الحسي

لا تعتمد على حاسة واحدة فقط لنقل معلومة مهمة. استخدم أكثر من حاسة: لون + شكل + ملمس (مثلاً: موصل Oxygen أخضر (لون) + دائري (شكل) + ناعم (ملمس) / موصل Nitrous Oxide أزرق + مربع + خشن). صوت + ضوء + نص (إنذار حرج = صوت عالٍ + ضوء أحمر وامض + رسالة نصية واضحة: "Low SpO₂ — Check Patient"). الفائدة: إذا فشلت حاسة واحدة (مثلاً: الطبيب لا يسمع بسبب ضوضاء، أو لا يرى بسبب زاوية) — الحاسة الأخرى تُعوّض.

■ المبدأ الرابع: Functional grouping — التجميع الوظيفي

الأزرار التي تُستخدم معاً يجب أن تكون موضوعة معاً. مثلاً: أزرار ضبط Ventilator Settings (Tidal Volume، Rate، PEEP) تكون في منطقة واحدة. أزرار Emergency Controls (Oxygen Flush، Manual Ventilation) تكون في منطقة منفصلة وواضحة. لا تخلط أزرار روتينية مع أزرار طوارئ في نفس المنطقة — لأن هذا يزيد احتمال الضغط الخطأ في لحظة عجلة.

BOX 3.4 — Procurement rule for safety-critical devices

صندوق 3.4 — قاعدة شراء الأجهزة الحرجة للسلامة

3.8 Alarm fatigue: when safety signals become noise

3.8 إجهاد الإنذارات: عندما تتحول إشارات السلامة إلى ضجيج

في غرفة مليئة بالصفير، يصبح الصفير جزءاً من الخلفية. وهذا — وهذا بالذات — أخطر ما في الأمر: أن تذوب الإشارة في الضوضاء. رأيتُ — بعيني — إنذاراً حقيقياً (SpO₂ فعلاً بدأ ينخفض) يأتي بعد عشرات إنذارات كاذبة في نفس الساعة. ورد فعل الفريق — بصراحة — كان أبطأ مما ينبغي. ليس لأنهم لا يهتمون. بل لأن الجهاز درّبهم — دون قصد — على اللامبالاة.

وهذا ما يُسمى Alarm Fatigue (إجهاد الإنذارات / تبلّد الإنذارات). وهو ليس مشكلة أفراد — بل مشكلة نظام. أنظمة الإنذار صُممت — في الأصل — لحماية المرضى. لكن "زيادة الإنذارات" قد تصنع عكس ذلك تماماً: تبلّد، تأخر استجابة، أو إسكات متكرر. وفي حالات نادرة — لكنها موثّقة — أدى هذا لوفيات.

3.8.1 What alarm fatigue looks like in real care

3.8.1 كيف يبدو إجهاد الإنذارات في الواقع

Alarm Fatigue يشمل:

• انخفاض القدرة على تمييز الإنذار المهم من غير المهم: عندما تسمع 50 إنذار في الساعة، ومعظمها كاذب، يبدأ الدماغ يفقد القدرة على التمييز: "هل هذا الإنذار حقيقي؟ أم كاذب مثل الـ 49 الذين سبقوه؟"
• تأخر أو غياب الاستجابة: الطبيب أو الممرضة يسمع الإنذار — لكن لا يستجيب فوراً. لأنه "تعوّد" أن معظم الإنذارات كاذبة. فيُؤجل الاستجابة: "سأُلقي نظرة بعد قليل." وأحياناً، "بعد قليل" يتأخر — والمريض يكون في خطر.
• إسكات متكرر أو تعطيل جزئي: في بعض الحالات — وهذا خطير — الفريق يُسكت الإنذارات (يُخفض الصوت، أو يُوقف إنذارات معينة) لأنها "مزعجة" ومعظمها كاذب. المشكلة: عندما تُسكت الإنذارات، قد تُسكت الإنذار الحقيقي أيضاً.

3.8.2 The design requirement for alarm systems (what “good” looks like)

3.8.2 متطلبات التصميم لأنظمة الإنذار — كيف يبدو النظام “الجيد”؟

لكي يحافظ نظام الإنذار على الوعي الموقفي (Situational Awareness)، المصممون والقادة السريريون يجب أن يهدفوا لأنظمة تستطيع:

• ✓ تمييز Artifact (تشويش/خطأ قياس) من تغير حقيقي: كثير من الإنذارات الكاذبة سببها Artifact: حركة المريض، انفصال حساس مؤقت، تداخل كهربائي. النظام الجيد يُميّز بين Artifact وبين تغير فيزيولوجي حقيقي — ولا يُطلق إنذاراً إلا للحقيقي.
• ✓ تقدير أهمية الإنذار حسب السياق (Context): مثلاً: SpO₂ 92% في مريض COPD طبيعي ← لا إنذار. SpO₂ 92% في مريض صحي غير طبيعي ← إنذار. النظام الجيد يعرف سياق المريض — ويُطلق الإنذار بناءً على ذلك.
• ✓ توضيح مصدر الإنذار بوضوح: في غرفة عمليات فيها 5 مرضى (مثلاً في PACU)، عندما يصفّر إنذار — من أي مريض؟ إذا لم يكن واضحاً، سيضيع وقت ثمين في البحث عن المصدر. النظام الجيد يُحدد المصدر فوراً: "Bed 3 — Low SpO₂".
• ✓ دعم ترتيب الأولويات عندما تتعدد الإنذارات: أحياناً تُطلق 3 أو 4 إنذارات في نفس الوقت. أيها أهم؟ أيها يحتاج تدخل فوري؟ النظام الجيد يُرتّب الأولويات — ويُميّز بين: إنذار حرج (Crisis): أحمر، صوت عالٍ، لا يُسكت تلقائياً. إنذار تحذير (Warning): أصفر، صوت متوسط، يمكن إسكاته لدقيقتين. إنذار إشعار (Advisory): أزرق، بدون صوت (بصري فقط).

3.8.3 Alarm fatigue is not solved by “beeping differently” alone

3.8.3 إجهاد الإنذارات لا يُحل بـ"تغيير صوت الصفير" فقط

بعض المستشفيات تُحاول حل مشكلة إجهاد الإنذارات بـتغيير نوع الصوت: بدلاً من "بيب-بيب-بيب"، يُصبح "دينغ-دونغ". أو يُغيّرون درجة الصوت (Pitch). هذا — بصراحة — لا يكفي. لأن المشكلة ليست في نوع الصوت — بل في كمية الإنذارات الكاذبة وفي غياب الأولوية الواضحة.

خطر الإنذارات يتشكّل عبر عدة عوامل:

• تصميم الجهاز وواجهة الاستخدام: هل الجهاز يُطلق إنذارات بناءً على حدود افتراضية غير مناسبة؟ هل يمكن تخصيص الحدود بسهولة حسب المريض؟ هل رسالة الإنذار واضحة؟
• إعدادات الحدود الافتراضية (Defaults & Thresholds): كثير من الأجهزة تأتي بـإعدادات افتراضية "محافظة جداً": حدود ضيقة لتجنب أي خطر. المشكلة: هذا يُنتج إنذارات كثيرة جداً — معظمها غير ضروري. الحل: تخصيص الحدود حسب نوع المريض (بالغ، طفل، COPD، قلب، إلخ).
• الكادر وتوزيع المسؤولية: من يستجيب للإنذار؟ هل هناك تعيين واضح للمسؤولية؟ أم الجميع ينتظر أن "شخص آخر" يستجيب؟
• البيئة الصوتية (Soundscape): في غرفة مزدحمة، مليئة بالضوضاء (محادثات، أجهزة أخرى، حركة) — يصعب سماع الإنذار. أو يصعب تمييزه من الضوضاء الأخرى.
• التدريب والمحاكاة: هل الفريق مُدرّب على التعامل مع إنذارات متعددة في نفس الوقت؟ هل يعرفون ترتيب الأولويات؟

BOX 3.5 — Department alarm strategy (anesthesia-ready)

صندوق 3.5 — استراتيجية إنذارات القسم (جاهزة لتطبيق في التخدير)

3.9 Step-by-step: redesigning an anesthesia workflow to be safer (a practical method)

3.9 خطوة بخطوة: إعادة تصميم مسار عمل تخديري ليصبح أكثر أماناً (منهجية عملية)

عندما أريد إصلاح مشكلة حقيقية — خطأ دوائي متكرر، تأخر في مجرى هواء، فشل تسليم، أو ضوضاء إنذارات — أقاوم إغراء "محاضرة توعوية". لا لأن التوعية غير مهمة. بل لأنها وحدها لا تُغيّر الواقع. رأيتُ أقساماً تُعطي محاضرة بعد كل حادث: "كونوا أكثر حرصاً. تحققوا مرتين. لا تتسرعوا." ثم — بعد شهر — نفس الخطأ يتكرر. لماذا؟ لأن الظروف التي صنعت الخطأ لم تتغير.

من هنا بدأتُ أتبع منهجية مختلفة. منهجية هندسية — وليست خطابية. أبدأ بسؤال بسيط: "أين يحدث الانحراف فعلاً؟ وكيف يبدو العمل الحقيقي (Work as Done) — وليس المثالي المكتوب في البروتوكول (Work as Imagined)؟" ثم نُعيد بناء الخطوة — كما لو كنّا نُصمّمها لأول مرة: ماذا نُوحّد؟ ماذا نُجبر النظام على فعله (بحيث يُصبح الخطأ مستحيلاً أو صعباً)؟ ماذا نُقيس؟ كيف نُختبر التغيير؟ هكذا يتحول التحسين من خطابة إلى هندسة.

استخدم هذه الطريقة لأي مشكلة: خطأ دوائي (Medication error)، تأخر مجرى هوائي (Airway delay)، مخاطر NORA، فشل تسليم (Handoff failure)، ضوضاء إنذارات (Alarm overload). المنهجية — خطوة بخطوة:

Step 1 — Choose one high-risk workflow and define “success”

الخطوة 1 — اختر مساراً واحداً عالي الخطورة وحدّد “النجاح”

لا تُحاول إصلاح كل شيء دفعة واحدة. بل ابدأ بـمسار واحد — مسار تعرف أنه عالي الخطورة ويحدث فيه أخطاء متكررة. مثال: "تحضير الأدوية ووضع الملصقات قبل التحريض." لماذا هذا المسار؟ لأن: أخطاء الأدوية (Drug errors) من أخطر الأخطاء في التخدير. كثير منها يحدث في لحظة التحضير — وليس لحظة الإعطاء. اللحظة مليئة بالمقاطعات، والضغط، والتشتيت.

الآن: عرّف "النجاح" بشكل قابل للقياس والرؤية:

• ❌ تعريف غامض: "نريد تقليل أخطاء الأدوية."
• ✅ تعريف واضح: 100% من المحاقن مُلصّقة — لا استثناءات. صينية موحّدة في كل غرفة، تحتوي نفس الأدوية بنفس الترتيب. تحقق مزدوج مستقل (Independent Double-Check) للأدوية عالية الخطورة (مثل: Epinephrine، Insulin، Heparin). صفر أخطاء جرعة في شهر واحد (بعد تطبيق التغيير). هذا تعريف واضح. يمكن قياسه. يمكن مراقبته.

Step 2 — Map the real workflow (not the ideal policy)

الخطوة 2 — ارسم المسار الحقيقي — وليس المسار المثالي

الآن — لا تقرأ البروتوكول المكتوب. بل اذهب وراقب العمل الحقيقي. كيف؟ اجلس في غرفة العمليات — أو عدة غرف — وراقب: أين يسحب الطبيب/الممرضة الأدوية؟ (من صينية؟ من خزانة؟ من Cart؟) كيف يُحضّر؟ (يقف؟ يجلس؟ في عجلة؟ بهدوء؟) متى تحدث المقاطعات؟ (أثناء السحب؟ قبله؟ بعده؟) أين تُوضع المحاقن؟ (على صينية منظمة؟ على سطح عشوائي؟) كيف تُلصق الملصقات؟ (فوراً؟ بعد الانتهاء من كل الأدوية؟ أحياناً تُنسى؟) ماذا يحدث عندما يُقاطَع؟ (يتوقف؟ يستمر؟ يعود للخطوة الأولى؟ ينسى أين كان؟) وثّق كل هذا — بالتفصيل. لا تحكم. فقط راقب ووثّق.

مثال لما قد تراه: [يدخل الطبيب الغرفة] ← [يفتح خزانة الأدوية] ← [يبحث عن Propofol — يستغرق 15 ثانية] ← [يجده] ← [يبدأ السحب] ← [تأتي ممرضة: "دكتور، المريض التالي لم يُوقّع"] ← [يتوقف الطبيب، يُجيب، يعود] ← [ينظر للمحقنة: "كم سحبت؟ لا أتذكر"] ← [يُفرغ المحقنة ويبدأ من جديد] ← [ينتهي من السحب] ← [يضع المحقنة على سطح الطاولة — بدون ملصق بعد] ← [يبدأ بسحب Rocuronium] ← [يرنّ هاتفه] ← [يُجيب] ← [ينتهي، يعود] ← [يُلصق ملصق Rocuronium] ← [ينظر للمحقنة الأولى: "هل لصقت ملصق Propofol؟ أظن لا"] ← [يُلصقه الآن] ← [لكن شكّ للحظة: "هل هذه Propofol أم شيء آخر؟"] ← [يتحقق من الزجاجة مرة أخرى]

المشاكل المُكتشفة: ⚠️ البحث عن الدواء يضيع وقتاً (15 ثانية). ⚠️ المقاطعات تقطع التسلسل ← نسيان "كم سحبت؟" ⚠️ المحاقن تُوضع دون ملصق فوري ← خطر خلط لاحقاً. ⚠️ الملصق يُلصق بعد الانتهاء من كل الأدوية ← فترة خطر طويلة. ⚠️ عدم وجود صينية منظمة ← محاقن موضوعة عشوائياً. هذا هو Work as Done (العمل كما يُنفّذ فعلاً) — وهو مختلف تماماً عن Work as Imagined (العمل كما نتخيله في البروتوكول).

Step 3 — Identify failure modes and performance shaping factors

الخطوة 3 — حدّد أنماط الفشل وعوامل تشكيل الأداء

الآن — انظر للمشاكل التي رأيتها، واسأل: "ما الذي جعل هذه المشاكل محتملة؟" استخدم فئات Performance Shaping Factors (عوامل تشكيل الأداء) التي تحدثنا عنها سابقاً: عبء العمل (Workload)، التشتيت والمقاطعات (Distractions & Interruptions)، البيئة (Environment)، قابلية استخدام المعدات (Equipment Usability)، الضغط التنظيمي (Organizational Pressure)، نقص الموارد (Resource Limitations).

مثال لما قد تجده:

Step 4 — Reduce extraneous cognitive load

الخطوة 4 — خفّف الحمل الذهني الزائد

تذكّر: الحمل الزائد (Extraneous Load) هو الحمل الذي صنعناه نحن بالتصميم السيئ. وهذا — هذا بالذات — يمكن إزالته. كيف؟

• التوحيد (Standardization): صينية موحّدة في كل غرفة، تحتوي نفس الأدوية بـنفس الترتيب. مثلاً: الصف الأول: Propofol، Rocuronium، Succinylcholine. الصف الثاني: Fentanyl، Midazolam، Atropine. الصف الثالث: Ephedrine، Phenylephrine، Ondansetron. نفس الصينية في كل غرفة ← الطبيب لا يحتاج أن يُعيد التعلم كل مرة.
• التسلسل المعياري (Standardized Sequence): قاعدة: "سحبت ← وضعت ملصق فوراً — قبل أن تضع المحقنة." لا تنتظر حتى تنتهي من كل الأدوية. بل: سحب ← ضع ملصق ← ضع في الصينية ← انتقل للدواء التالي.
• التبسيط (Simplification): بدلاً من 8 أدوية يُحضّرها الطبيب يدوياً — استخدم Pre-filled Syringes (محاقن جاهزة) لبعض الأدوية الروتينية (إذا كانت متوفرة ومُعتمدة). هذا يُقلل الخطوات ← يُقلل الحمل ← يُقلل احتمال الخطأ.
• المساعدات البصرية (Visual Aids): ملصقات ملونة حسب نوع الدواء (ISO 26825 Standard): برتقالي: Sedatives. أحمر: Muscle Relaxants. أزرق: Opioids. بنفسجي: Vasopressors. هكذا، حتى لو لم تقرأ الملصق — اللون وحده يُعطيك فكرة.
• الحماية من المقاطعات: لافتة بصرية: ضع علامة "Do Not Disturb — Drug Preparation" أثناء التحضير. أو سترة برتقالية/صفراء يرتديها الطبيب أثناء المهام الحرجة (تجربة ناجحة في Johns Hopkins).

النتيجة: هذه التغييرات البسيطة تُحرر الذاكرة العاملة — تجعل الطبيب يُركز على المريض والحالة، وليس على البحث والتذكر والتنقل.

Step 5 — Build detection and recovery

الخطوة 5 — ابنِ الكشف والاسترداد

لن تمنع كل خطأ. حتى في أفضل نظام، ستحدث انحرافات صغيرة. لكن يمكنك أن تجعل الكشف مبكراً والاسترداد سريعاً. كيف؟

• نقاط تحقق مُدمجة (Built-In Check Moments): أضف "نقطة توقف" (Pause Point) في المسار — نقطة يتوقف فيها الطبيب ويُتحقق قبل المتابعة. مثال: قبل بدء التحريض — "Time Out for Drugs" (30 ثانية): ☐ راجع كل محقنة: اسم الدواء، التركيز، الجرعة، الملصق. ☐ قل بصوت عالٍ (إذا أمكن): "Propofol 200 mg، Rocuronium 50 mg، Fentanyl 100 mcg — جاهز." ☐ إذا كان هناك زميل، اطلب منه: "هل ترى أي شيء خاطئ؟"
• التحقق المزدوج المستقل (Independent Double-Check): للأدوية عالية الخطورة (مثل: Epinephrine، Insulin، Heparin) — يجب أن يكون هناك شخص ثانٍ يُتحقق بشكل مستقل. لماذا "مستقل"؟ لأن إذا قلت للشخص الثاني: "حسبت الجرعة: 0.5 مل. هل صحيح؟" — سيميل لـالموافقة (Confirmation Bias — تحيز التأكيد). لكن إذا لم تُخبره بنتيجتك — سيُفكر بشكل مستقل.
• المساعدات المعرفية (Cognitive Aids): في اللحظات الحرجة — لا تعتمد على الذاكرة وحدها. استخدم: Checklists على الحائط. بطاقات إنقاذ (Crisis Cards): مثلاً: "Anaphylaxis — What to Do" — خطوات واضحة، مُرقمة. تطبيقات على الهاتف/Tablet: تُحسب الجرعات تلقائياً بناءً على وزن المريض.
• الإبلاغ السهل عن شبه الأخطاء (Near-Miss Reporting): شجّع الفريق على الإبلاغ عن أي "شبه خطأ" — حتى لو لم يحدث ضرر. لا تُعاقب على الإبلاغ. بل اشكر — لأن هذا يُعطيك بيانات لتحسين النظام قبل أن يحدث خطأ حقيقي.

Step 6 — Test in simulation, then implement with measurement

الخطوة 6 — اختبر في المحاكاة، ثم طبّق مع القياس

لا تُطبّق التغيير في كل المستشفى دفعة واحدة. هذا خطر. لأنك قد تكتشف — بعد فوات الأوان — أن التغيير لا يعمل أو يُسبب مشاكل جديدة. الطريقة الصحيحة:

• ■ الخطوة A: اختبر في المحاكاة أولاً: إذا كان لديك مركز محاكاة (Simulation Center) — استخدمه. أحضر فريقاً صغيراً. أعطهم سيناريو واقعي. اطلب منهم استخدام المسار الجديد. راقب: هل يعمل المسار بسلاسة؟ هل هناك خطوات غير واضحة؟ هل هناك مشاكل غير متوقعة؟ اسأل الفريق: "ما الذي أعجبكم؟ ما الذي يحتاج تحسين؟"
• ■ الخطوة B: طبّق في غرفة عمليات واحدة لمدة أسبوعين (Pilot Test): ابدأ صغيراً. غرفة واحدة. أسبوعان. قِس — قبل وبعد: عدد أخطاء الأدوية. وقت التحضير. رضا الفريق. إذا نجح: انشره لغرفتين أخريين. ثم — بعد شهر — لكل القسم. إذا فشل أو ظهرت مشاكل: لا تتخلّ عن الفكرة — بل عدّلها. اسأل الفريق: "ما الذي لم ينجح؟ كيف يمكننا إصلاحه؟" أعد الاختبار.
• ■ الخطوة C: المراقبة المستمرة (Sustained Monitoring): حتى بعد النجاح — لا تتوقف عن القياس. كل شهر: راجع معدل الأخطاء. كل 3 أشهر: استبيان للفريق: "هل لا تزال تستخدمون المسار الجديد؟ هل تحتاجون تحسينات؟" إذا بدأ المعدل يرتفع مرة أخرى ← ابحث عن السبب (هل عاد الفريق للعادات القديمة؟ هل ظهرت عوائق جديدة؟).

الرسالة: التحسين ليس "مشروعاً" له بداية ونهاية. بل "دورة مستمرة" من القياس والتحسين.

3.10 Human factors in NORA: why risk rises outside the OR

3.10 العوامل البشرية في التخدير خارج غرفة العمليات (NORA): لماذا يرتفع الخطر؟

أحياناً أدخل إلى موقع NORA (Non-Operating Room Anesthesia — التخدير خارج غرفة العمليات) — مثلاً: في MRI Suite، أو Catheterization Lab، أو Endoscopy Suite — فأشعر أنني ضيف في غرفة ليست غرفتي. المساحة أضيق. الفريق لا يعرف روتيني (ولا أعرف روتينهم). الجهاز مختلف — أحياناً أقدم، أو نوع آخر لم أستخدمه كثيراً. المساعدة أبعد — أقرب طبيب تخدير آخر قد يكون في غرفة عمليات في طابق آخر. أدوات الطوارئ — أحياناً — غير كاملة، أو في مكان لا أعرفه.

هنا — هنا بالضبط — لا تكفي "النية الجيدة". هنا تحتاج أن تكون القاعدة أشد: توحيد أكثر صرامة. قائمة تفقّد (Checklist) إلزامية. تجهيز إنقاذ كامل — قبل أن يبدأ أي شيء. لأن الحمل الزائد المصطنع (Extraneous Cognitive Load) في NORA أعلى بطبيعته.

لماذا NORA أكثر خطورة؟ دراسات أظهرت أن خطر الوفاة في NORA أعلى بـ 1.5 مرة مقارنة بغرفة العمليات التقليدية (Li et al., Anesthesiology 2016). لماذا؟

• بيئة غير مألوفة: المعدات ليست موحّدة. كل موقع NORA قد يكون له: جهاز تخدير مختلف (أو حتى لا يوجد جهاز — فقط معدات Sedation). شاشة مراقبة من نوع آخر. ترتيب مختلف للأدوات. كل هذا يزيد الحمل الزائد — لأن الطبيب يحتاج أن يتكيف مع بيئة جديدة في كل مرة.
• إضاءة أسوأ: في بعض أماكن NORA (مثل MRI، أو Interventional Radiology) — الإضاءة خافتة لأسباب تقنية. وهذا يُصعّب: رؤية المريض بوضوح. قراءة الملصقات. رؤية الشاشة.
• مساحة محدودة: في كثير من أماكن NORA، المساحة ضيقة. وهذا يُصعّب: الوصول للمريض في حالة طوارئ. وضع أدوات الإنقاذ بشكل منظم. حرية الحركة.
• معدات محدودة: ليس في كل مكان NORA نفس المعدات الموجودة في غرفة عمليات. مثلاً: قد لا يوجد Airway Cart كامل. قد لا يوجد Defibrillator قريب. قد لا يوجد Emergency Drugs كاملة.
• عزلة (Isolation): في غرفة عمليات، أنت محاط بفريق: جرّاح، ممرضات، فنيين. إذا احتجت مساعدة — تنادي. في NORA، قد تكون وحيداً — أو مع فريق صغير جداً. وإذا احتجت مساعدة — قد تحتاج دقائق حتى يصل أحد.

الخلاصة: NORA ترفع كل عوامل الخطر التي تحدثنا عنها في هذا الفصل: حمل ذهني زائد (بيئة غير مألوفة). مقاطعات أكثر (فريق غير معتاد على روتين التخدير). معدات غير موحّدة. دعم أقل. عزلة. لذلك — نحتاج مبادئ إعادة التصميم نفسها، لكن بصرامة أكبر.

BOX 3.6 — NORA “minimum safety bundle”

صندوق 3.6 — “حزمة السلامة الأدنى” لـ NORA

3.11 Chapter summary (carry-forward points)

3.11 ملخص الفصل — النقاط التي تحملها معك

لو أردتُ أن ألخّص هذا الفصل — كل ما تحدثنا عنه من علم، وتجربة، وقصص — في جملة واحدة من خبرتي عبر أكثر من عقدين، سأقول: "صمّم العمل ليتوافق مع البشر — لا لتتحدى البشر." نحن لسنا آلات. عقولنا محدودة: الانتباه يتشتت، الذاكرة تُقاطع، التعب يُضعف القرار، والضغط يُضيّق الرؤية. وهذه ليست عيوباً — بل طبيعة. والسلامة الحقيقية تبدأ عندما نعترف بهذه الطبيعة — ونُصمّم حولها.

النقاط الأساسية — احملها معك إلى الفصول القادمة:

• ✓ النقطة 1: سلامة التخدير تعتمد على تصميم العمل بما يراعي حدود الأداء البشري. لا يكفي أن تُدرّب الأفراد. يجب أن تُحسّن الظروف التي تعملون فيها: البيئة، الأدوات، الترتيب، الجدولة، الثقافة. مثال من تجربتي: رأيتُ قسماً غيّر ترتيب غرف العمليات — وحّد مكان الـ Suction، وحّد مكان الأدوات، وحّد نوع المضخات. لم يُضف تدريباً. لم يُغيّر البروتوكول. فقط وحّد الترتيب. وانخفضت الأخطاء بنسبة 30% في ستة أشهر. هذا ليس سحراً — إنه علم.
• ✓ النقطة 2: المقاطعات والحمل الذهني أخطار متوقعة — والحل: لحظات محمية + استرداد منظم. المقاطعات لا يمكن إلغاؤها. لكن يمكن حماية اللحظات الحرجة، وبناء بروتوكول استرداد (مثل: 30-Second Recovery Check). احمِ اللحظات الحرجة (تحضير أدوية، تخدير، تنبيب). واستردّ بعد كل مقاطعة: توقف، تحقق، ثم تابع.
• ✓ النقطة 3: التوحيد يُقلل الحمل الزائد ويُزيد الموثوقية. نفس الترتيب. نفس الأدوات. نفس التسلسل. في كل غرفة. كل يوم. هذا يُحرر العقل من "التنقل والتذكر" — ويُركزه على المريض.
• ✓ النقطة 4: وظيفة الجهاز لا تكفي — قابلية الاستخدام هي جوهر السلامة. جهاز قد يكون "متطوراً" من الناحية التقنية — لكن إذا كانت واجهته مربكة — فهو خطر. الاعتماد على التدريب وحده حل ضعيف. اشترِ أجهزة بديهية تمنع الخطأ فيزيائياً أو برمجياً.
• ✓ النقطة 5: إجهاد الإنذارات تقوده إنذارات غير قابلة للفعل وضوضاء وغياب أولوية واضحة. 85–99% من إنذارات غرف العمليات كاذبة أو غير مهمة. هذا يُدرّب الدماغ — دون قصد — على اللامبالاة. الحل: سياسة قسمية واضحة: تخصيص حدود، تصنيف أولويات، Smart Alarms، ومراجعة شهرية بالأرقام.
• ✓ النقطة 6: الإرهاق خطر سلامة — وليس ضعف شخصية. < 5 ساعات نوم = أداء مُعادل لـ Blood Alcohol 0.05%. عامِل الإرهاق كخطر سلامة يحتاج تخفيفاً (جدولة أفضل، فترات راحة، نظام FRMS) — وليس كاختبار تفانٍ. الاعتراف بالإرهاق = احترافية. وليس ضعف.
• ✓ النقطة 7: NORA = خطر مُضاعف. بيئة غير مألوفة + معدات محدودة + عزلة = خطر أعلى. Checklist إلزامي قبل كل حالة NORA — لا استثناءات. وحزمة سلامة أدنى (BOX 3.6) — غير قابلة للتفاوض.

End-of-chapter tools

هذه أدوات عملية — ليست نظرية. استخدمها في قسمك. اطبعها. علّقها على الحائط.

Tool A — Human factors hazard scan (weekly, 10 minutes)

الأداة A — فحص مخاطر العوامل البشرية (أسبوعي، 10 دقائق)

Tool B — Alarm review metrics (monthly)

الأداة B — مراجعة مقاييس الإنذارات (شهرياً)